---
title: "Психические заболевания у взрослых, проходящих поддержи"
tags:
  - междисциплинарная
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Смежные психосоматические и междисциплинарные состояния"
hub: "[[🌐 Междисциплинарная психиатрия]]"
---

# Психические заболевания у взрослых, проходящих поддержи


> **Раздел:** [[🌐 Междисциплинарная психиатрия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Ребекка Дж. Шмидт, DO, FACPДженнифер С. Шерер, доктор медицины Редактор раздела:Джонатан М. Сильвер, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Психиатрические заболевания часто встречаются у пациентов с хроническими общими заболеваниями, включая терминальную стадию болезни почек (ЭСКД) [1-3]. Эта тема посвящена диагностике и лечению психиатрических расстройств у пациентов с ЭСКД, проходящих поддерживающий диализ. Другие аспекты диализа обсуждаются отдельно. (См.  «Показания для начала диализа при хронической болезни почек» и  «Синдром дисбаланса диализа».)

ОБЗОР

Эпидемиология — Психопатология часто встречается у пациентов, проходящих поддерживающий диализ [4]. Например, исследование с регистром показало, что распространённость большого депрессивного расстройства, биполярного расстройства или шизофрении была на 56 процентов выше у пациентов с хроническими заболеваниями почек (включая тех, кто получает заместительную терапию почек) по сравнению с общей популяцией [5].

Психические расстройства, часто встречающиеся при терминальной стадии заболеваний почек (ЭСКД), включают [1,4,6-8]:

●Тревожные расстройства, такие как генерализованное тревожное расстройство или паническое расстройство (см. раздел «Тревожные расстройства » ниже)

●Депрессивные расстройства, такие как униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) и персистирующее депрессивное расстройство (дистимия) (см. «Депрессия у взрослых, проходящих поддерживающий диализ»).

●Нейрокогнитивные расстройства, такие как делирий и деменция (см. «Нейрокогнитивные расстройства» ниже)

●Расстройства, связанные с психоактивными веществами, и зависимости, такие как расстройство, связанное с употреблением алкоголя (см. раздел «Другие расстройства » ниже)

Один обзор сообщил, что распространённость депрессии, деменции, а также связанных с веществами и зависимых расстройств была выше у пациентов на диализе, чем в общей популяции [9].

Возможные неблагоприятные последствия — Психиатрическая сопутствующая болезнь при ЭСКД может привести к плохому соблюдению диализа и деструктивному поведению на диализах [3,7,10]. Например, депрессивные симптомы независимо связаны с пропущенными процедурами гемодиализа, а также с сокращёнными методами лечения, которые сокращаются по просьбе пациента [11].

Сопутствующие психиатрические расстройства у пациентов на поддерживающем диализе также связаны с значительной заболеваемостью [3]. В ретроспективном исследовании пациентов, начавших диализ и сопровождавшихся в первый год диализа, основные результаты включали следующие [8]:

●Среди пациентов в возрасте от 22 до 64 лет (n = примерно 400 000) госпитализация с первичным или вторичным психиатрическим диагнозом происходила у 2 и 25 процентов.

●Среди пациентов в возрасте ≥65 лет (n>600 000) госпитализация с первичным или вторичным психиатрическим диагнозом была у 2 и 19 процентов.

Среди пациентов, начинающих диализ, смертность выше у тех, у кого развиваются психические заболевания [3,5]. Ретроспективное исследование использовало национальный реестр, посвящённый хронической болезни почек и ЭСКД, чтобы выявить пациентов, госпитализированных в течение первого года начала диализа, либо с психиатрическим диагнозом (n>11,000), либо с непсихиатрическим диагнозом (контрольные, n>300,000) [8]. Наиболее распространёнными психическими расстройствами, приводящими к госпитализации, были депрессия, нейрокогнитивные расстройства, а также связанные с веществами и зависимость расстройства, средняя продолжительность наблюдения составляла примерно три года. После учёта потенциальных сопутствующих факторов, таких как социодемографические переменные и общие медицинские сопутствующие заболевания, анализ показал, что смертность от всех причин была почти на 30 процентов выше у пациентов с психическими расстройствами, чем у контроля (отношение риска 1,29, 95% ДИ 1,26-1,32).

Психические расстройства у пациентов на диализе также связаны с суицидом [3]. (См. раздел «Самоубийство » ниже.)

Диагностика и лечение — Среди пациентов, проходящих поддерживающий диализ, диагностические критерии психиатрических расстройств идентичны тем, что применяются в общей популяции [12].

Психические расстройства у пациентов, проходящих поддерживающий диализ, часто недиагностируются [3]. Одна из причин может заключаться в том, что симптомы психиатрических расстройств пересекаются с симптомами недостаточного диализа, осложнений ЭСКД и побочных эффектов медикаментов [8,9].

Кроме того, психиатрические заболевания у пациентов с ЭСКД недостаточно лечатся, и относительно немногие исследования изучали способы лечения этих сопутствующих заболеваний [3]. Таким образом, эффективность терапевтических вмешательств при сопутствующих психиатрических состояниях часто остаётся неясной, и рекомендации по лечению обычно основаны на общей популяции пациентов с психическими расстройствами. Сочетание фармакотерапии и психотерапии, вероятно, будет успешным и может быть экономически выгодным [13].

Направление — Хотя некоторые нефрологи обладают необходимой подготовкой и опытом для диагностики и лечения специфических психиатрических расстройств (например, униполярной большой депрессии), большинство пациентов направляются к психиатрам и другим специалистам по психическому здоровью, если такие специалисты доступны [9]. Показания для направления включают:

●Суицидальные мысли и поведение (см. «Суицидальные мысли и поведение у взрослых»)

●Психотические признаки (например, слуховые галлюцинации, приказывающие пациентам покончить с собой) (см. «Психоз у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностическая оценка», раздел «Клинические проявления»)

●Кататония – Заметные психомоторные нарушения, такие как неподвижность, мутизм и позирование, которые происходят в течение большей части эпизода настроения (см. «Кататония у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика» и «Кататония: лечение и прогноз»).

●Импульсивное и опасное поведение (например, значительная агрессия)

●Колебания симптомов

●Функциональные нарушения (например, хронические супружеские конфликты или безработица)

●Множественные сопутствующие психиатрические расстройства (например, депрессивное расстройство плюс связанное с веществами и зависимое расстройство)

●Проведение психотерапии

●Предыдущая история повторяющихся эпизодов психиатрического расстройства

="глиф">●Плохое соблюдение психиатрического лечения

●Прекращение психиатрического лечения после периода стабильности или без явного препарата

●Упрямые психиатрические симптомы несмотря на соответствующее лечение или низкая толерантность к нескольким методам лечения

Кроме того, часто уместно направлять в социальную работу; Признаки включают проблемные социальные обстоятельства, такие как насилие со стороны интимного партнёра или другие травмы, бедность или бездомность. Социальные работники также могут способствовать освоению лечения.

Нефрологам, направляющим пациентов, проходящих диализ, к психиатрическим специалистам, рекомендуется продолжать участвовать в лечении. Нефролог часто знает личную ситуацию пациента и может помочь просветить пациентов и их семьи психотропным препаратам и психотерапии, подчеркнуть необходимость соблюдения терапии и, как правило, сотрудничает в мониторинге эффективности лечения через частые взаимодействия с пациентами.

Психофармакология — Для пациентов, проходящих поддерживающий диализ, дозу психотропных препаратов, не метаболизируемых в печени, может потребовать скорректировки [7]. Рекомендации по дозировке, специфичные для гемодиализа и перитонеального диализа, можно найти в разделе информации о лекарственных препаратах (включённой в UpToDate) для этого препарата, в разделе о дозировке при нарушении функции почек. Некоторые рекомендации по дозировкам основаны на европейских рекомендациях по лучшей практике почек [14].

Если существует неопределённость относительно дозы психотропного препарата для пациентов на диализе, разумно начинать с более низкой дозы (например, половины), чем для общей популяции пациентов [15]. Кроме того, титрование дозы должно проходить медленнее стандартной нормы.

Терапевтическая доза некоторых препаратов (например, вальпроата) определяется их концентрацией в сыворотке. Однако у пациентов с ESKD общие концентрации препаратов, сильно связанных с белком, в сыворотке могут быть вводящими в заблуждение, поскольку уремические токсины могут вытеснять препарат из белков сыворотки и увеличивать несвязанную фракцию препарата [15]. Если это возможно, предпочтительнее контролировать свободную концентрацию препарата, а не общую концентрацию.

Маловероятно, что диализ устранит значительные количества антидепрессантов, антипсихотиков и бензодиазепинов [1-3,15]. Эти препараты обычно проходят печёночный метаболизм, сильно связаны с плазменными белками, являются липофильными и обладают большим объёмом распределения.

Однако литий полностью диализован [15]. После каждого сеанса гемодиализа пациенты обычно получают одну дополнительную дозу в 300 мг. После диализа должно пройти не менее двух-трёх часов, прежде чем будет измерена концентрация литиевой сыворотки, поскольку препарат восстанавливается и сразу после диализа выводится из тканевых запасов.

Габапентиноидные препараты, которые часто применяются при болезненной диабетической невропатии, могут вызывать вялость и другие побочные эффекты из-за накопления, если их не принимать в сниженном уровне при заболеваниях, зависящих от диализа.

Препараты, способные продлить интервал QT, следует избегать у пациентов, проходящих диализ из-за повышенного риска неблагоприятных сердечных событий, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и сдвига электролитов во время диализа [16]. Психотропные препараты, способные вызывать продление QT, включают циталопрам, тиоридазин и трициклики. (См.  раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Циталопрам » и  «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Кардиология » и  «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, назначение и сравнительные побочные эффекты», раздел «Удлинение интервалов QT и внезапная смерть».)

Мы также стараемся избегать препаратов, которые могут вызывать ортостатическую гипотензию (например, трициклические антидепрессанты и тразодон) у пациентов, проходящих гемодиализ [15]. Сдвиги жидкости во время сеанса диализа могут вызвать внутридиалитическую гипотензию, а также симптомы, которые сохраняются несколько часов после окончания лечения и делают пациентов более уязвимыми к ортостазу.

Кроме того, могут возникать взаимодействия между психотропными препаратами и другими препаратами, которые могут назначаться пациентам с ЭСКД [1,7,15]. Взаимодействия конкретного препарата с другими препаратами могут быть определены с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate.

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА —

Тревожные расстройства включают острое тревожное расстройство, агорафобию, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и социальное тревожное расстройство [12]. Ещё одним заболеванием, которое может возникнуть у пациентов на гемодиализе, является специфическая фобия из-за страха перед иглами, видом крови и каннуляцием сосудистого доступа.

Тревожные расстройства и клинически значимые симптомы часто встречаются у пациентов, проходящих поддерживающий диализ [15,17]. Метаанализы наблюдательных исследований показали, что распространённость была следующей[18]:

●Тревожные расстройства (9 исследований, n>1000 пациентов) – 19 процентов

●Повышенные симптомы тревожности (52 исследования, N>10 000 пациентов) – 43 процента

Эти результаты, в сравнении с исследованиями в общей популяции, свидетельствуют о том, что тревожность может быть выше у пациентов на диализе, чем у общей популяции. (См.  раздел «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика», раздел «Распространенность».)

Факторы риска, связанные с повышенными симптомами тревожности у пациентов на диализе, включают сопутствующую депрессию, увеличенную продолжительность госпитализации и снижение качества жизни [18].

Симптомы тревоги, такие как усталость или нарушение концентрации, могут пересекаться с симптомами недостаточного диализа [10]. Кроме того, тревога может проявляться соматическими симптомами, такими как одышка, сердцебиение и желудочно-кишечные расстройства, которые могут пересекаться с общими медицинскими заболеваниями (например, сердечно-сосудистыми и лёгочными заболеваниями). Симптомы соматической тревожности связаны с увеличением числа и тяжесть симптомов диализа [19].

Начало тревожности у пациентов на диализе может возникать до или в начале диализа и сохраняться во время диализа. Проспективное исследование охватило 182 пациента, начинавших диализ и наблюдавших за ними в среднем 20 месяцев; Оценки включали самооценку на начальном этапе и во время последующей проверки [20]. Клинически значимые симптомы тревоги, которые присутствовали на начальном уровне у 24 процентов, не улучшились в течение первого года наблюдения и диализа.

Качество жизни среди пациентов на диализе хуже у тех, у кого есть сопутствующие тревожные расстройства [8,21,22].

Среди пациентов, проходящих поддерживающий диализ, диагностические критерии тревожных расстройств совпадают с теми, что применяются в общей популяции [10,12].

Кроме того, лечение тревожности у пациентов на диализе обычно включает стандартные изменения образа жизни, психотерапию и фармакотерапии, которые применяются при тревожности в широком населенииn. В качестве примера, мета-анализ 11 рандомизированных исследований (n>600 пациентов) показал, что улучшение тревожности было выше у пациентов, получавших психотерапию (например, когнитивно-поведенческую терапию), чем у контрольных пациентов [23]. Если показан бензодиазепин, мы предпочитаем лоразепам , поскольку он не содержит активного метаболита [15].

Диагностика и лечение тревожных расстройств обсуждаются в отдельных темах.

БОЛЬШАЯ ДЕПРЕССИЯ —

Большая депрессия часто встречается у пациентов, проходящих поддерживающий диализ. (См.  «Депрессия у взрослых, проходящих поддерживающий диализ».)

НЕЙРОКОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА —

К нейрокогнитивным расстройствам относятся когнитивные нарушения, деменция и делирий [12].

Когнитивные нарушения — Когнитивные нарушения охватывают спектр устойчивых когнитивных и функциональных дефицитов, варьирующихся от лёгких до тяжёлых [12].

Неясно, насколько когнитивные нарушения у пациентов, проходящих диализ, связаны с самим диализам, уремическими токсинами и нарушениями электролита, возникающими при терминальной стадии заболеваний почек (ЭСКД), сопутствующими общими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания и диабет, часто встречающимися при ЭСКД, токсичностью лекарств, выделяемых почкой, или с нейродегенеративными заболеваниями [15,24].

Эпидемиология — Несколько исследований у пациентов, проходящих поддерживающий диализ, показывают, что когнитивные нарушения в различных областях нейропсихологического функционирования распространены [7,25]. В качестве примера, один обзор показал, что среди пациентов старше 55 лет умеренные и тяжёлые хронические когнитивные нарушения встречаются до 70 процентов [15]. В другом обзоре было оценено, что распространённость нарушений в точечных случаях у пациентов на диализе в три-пять раз выше, чем в общей популяции [26]. Кроме того, когнитивные нарушения чаще встречаются у пациентов на диализе в возрасте от 21 до 54 лет по сравнению с людьми в общей популяции старше 65 лет.

В проспективных, поперечных исследованиях пациентов на диализе когнитивные нарушения были выявлены примерно у 30–85 процентов, которые часто не были выявлены [27]:

●В одном из исследований приняли участие 458 пациентов диализа (средний возраст 52 года), которые проходили скрининг с помощью модифицированной версии Мини-психического исследования, и было установлено, что глобальная когнитивная функция была нарушена у 28 процентов [28].

●Второе исследование провело серию из девяти когнитивных тестов для оценки исполнительных функций, языка и памяти у 338 пациентов гемодиализа в возрасте 55 лет и старше [29]. Задокументированная история когнитивных нарушений была обнаружена у 3 процентов. Однако на основе результатов тестов пациенты классифицировались следующим образом:

•Нет нарушения — 13 процентов

•Слабые нарушения — 14 процентов

•Умеренные нарушения — 36 процентов

•Тяжело опьянённые — 37 процентов

Тяжёлое нарушение было связано с анамнезом инсульта, дозой Kt/V (диализа) более 1,2 и образованием ≤12 лет [29].

Используя тот же набор тестов, исследователи сравнили случайную выборку из 101 пациента гемодиализа из 338 пациентов с 101 контрольной группой из клиник общей медицины [29]. После учёта потенциальных сопутствующих факторов, таких как возраст, депрессия и диабет, анализы показали, что вероятность тяжёлого когнитивного нарушения у пациентов с гемодиализом была в три с половиной раза выше, чем у контрольных групп (коэффициент вероятности 3,5, 95% ДИ 1,3-9,8).

●Обзор девяти исследований показал, что распространённость когнитивных нарушений у пациентов с гемодиализом составляла 55 процентов [30].

Когнитивные функции у всех пациентов на диализе могут различаться в зависимости от времени проведения процедуры. Например, одно исследование показало, что глобальная когнитивная функция была наихудшей во время диализа и лучшей непосредственно перед диализам и в день между сеансами диализа [31].

Факторы риска когнитивных нарушений, которые часто встречаются у пациентов на диализе, включают пожилой возраст (например, ≥75 лет), депрессию, сопутствующие общие медицинские расстройства (например, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, дислипидемию и гипертонию), снижение сывороточного альбумина, гипоксемию, большие сдвиги жидкости и осмоляров, а также невыявленные уремические токсины [28,32,33].

До сих пор неясно, различается ли распространённость когнитивных нарушений между гемодиализа и перитонеальным диализом. Результаты одного метаанализа (42 наблюдательных исследования, всего участников N>3500) показывают, что когнитивные функции в целом сопоставимы у пациентов, проходящих гемодиализ или перитонеальный диализ [32]. Однако последующий метаанализ 15 наблюдательных исследований (размер выборки не указан) показал, что риск нейропсихологических дефицитов был выше при гемодиализе, чем при перитонеальном диализе [34].

Специфические дефициты — Доказательства по специфическим когнитивным доменам с нарушениями включают мета-анализ 42 исследований, в которых изучались результаты нейропсихологических тестов у пациентов на диализе и различных контрольных группах (всего участников N>3500; средний возраст 51 год) [32]. Было оценено восемь когнитивных областей, включая глобальное когнитивное мышление, внимание и ориентацию, формирование и рассуждение концепций, построение и моторную производительность, исполнительные функции (например, планирование, решение проблем и последовательность действий), язык, память и восприятие. Основные результаты включали следующее:

●Результаты тестов в каждой области (кроме восприятия) были ниже у пациентов с гемодиализом ниже, чем у пациентов с известными заболеваниями почек (общая популяция), а клинические различия обычно были умеренными или большими; однако гетерогенность между исследованиями также была умеренной или значимой. Оценки восприятия в обеих группах статистически не различались.

●В восьми когнитивных областях результаты тестов были сопоставимы для пациентов на гемодиализе и у пациентов на перитонеальном диализе, за исключением того, что пациенты на гемодиализе показали более низкие результаты на тестах исполнительной функции. Кроме того, одно исследование показало, что языковые навыки у пациентов с гемодиализом ухудшаются.

●Когнитивные функции в каждой области были сопоставимы у пациентов с гемодиализа и пациентов с хронической болезнью почек без диализа, за исключением памяти, которая была хуже у пациентов с гемодиализа.

Один из обзоров пришёл к выводу, что у пациентов на диализе наиболее часто нарушающим когнитивным доменом является исполнительная функция [26].

Скрининг и оценка — Скрининг пациентов на поддерживающий диализ на когнитивные нарушения может быть полезен, предоставляемые услуги для обеспечения правильной диагностики, лечения и последующего наблюдения [26]. Несколько исследований на пациентах, проходящих диализ, показывают, что хотя нарушения в различных областях нейропсихологического функционирования распространены, они часто остаются незамеченными [25,26,29]. Периодический скрининг (например, каждые 12 месяцев) важен для выявления когнитивных нарушений при ЭСКД, которое развивается или прогрессирует со временем и может выявить тонкие симптомы, которые не очевидны при наблюдении пациента во время диализа. (См. раздел «Ход болезни» ниже.)

Пациенты на поддерживающем диализе проходят скрининг на когнитивные нарушения с помощью тех же инструментов, что и в общей популяции [25,26]. Широко используемые инструменты включают либо мини-психическое обследование, проводимое клиницистом, либо Монреальскую когнитивную оценку, каждый из которых может быть выполнен за 5–15 минут. Обзор 10 исследований пришёл к выводу, что для лёгких когнитивных нарушений/деменции этот инструмент показал наилучшие диагностические показатели при пороге 24 [35]. Другие разумные варианты включают экзамен на психическое состояние Университета Сент-Луиса и тест на отчёт часов. Информация об этих инструментах и других доступных гаммах описана отдельно. (См.  «Шкалы ментального состояния для оценки когнитивных функций».)

Мы проводим скрининг на когнитивные нарушения за день до или после сеанса гемодиализа, а не в день диализа [25]. Этот подход избегает эффекта гемодинамических сдвигов, вызванных диализом, которые могут привести к гипоперфузии мозга и временным когнитивным нарушениям [36].

Потенциальные преимущества скрининга на когнитивные нарушения включают выявление обратимых причин, таких как делирий и депрессия, а также возможное смягчение некоторых последствий деменции [25]. Кроме того, когнитивные нарушения затрудняют принятие решений и связаны с плохим соблюдением правил; Таким образом, признание этих недостатков может помочь клиницистам улучшить эти аспекты ухода. Признание относительно лёгкого нарушения до прогрессирования деменции является ключом к оценке способности принимать решения при необходимости планирования продвинутой медицинской помощи [26].

Пациентам с положительным выявлением когнитивных нарушений может потребоваться нейропсихологическое тестирование для постановки диагноза, особенно в сложных случаях, таких как дифференцировка нейродегенеративного заболевания (например, сосудистой деменции) от униполярной большой депрессии [25]. Тестирование также может использоваться для оценки способности принимать решения.

Оценка когнитивных функций у пациентов на диализе может быть сложной из-за нарушений зрения, отсутствия мотивации и моторных нарушений.

Информация о оценке когнитивных и когнитивных дефицитов в общей популяции обсуждается отдельно. (См.  разделы «Лёгкие когнитивные нарушения: эпидемиология, патология и клиническая оценка», раздел «Оценка » и  «Оценка когнитивных нарушений и деменции», раздел «Оценка».)

Возможные неблагоприятные последствия — У пациентов, проходящих поддерживающий диализ, когнитивные нарушения могут быть связаны с плохими результатами, включая госпитализацию и повышенную смертность:

●Ретроспективное исследование охватило более 140 000 пациентов в возрасте ≥65 лет, которые начали диализ и были госпитализированы в первый год диализа с первичным или вторичным психиатрическим диагнозом [8]. Госпитализация с первичным диагнозом нейрокогнитивного расстройства (например, делирий или деменция) произошла у 3 процентов.

●Когнитивные нарушения связаны с повышенным риском смертности у пациентов на диализе. Семилетнее проспективное исследование оценивало внимание, концентрацию, обучение и вербальную память, а также психомоторную скорость на начальном уровне у пациентов диализа (пациенты с деменцией были исключены) [27]. Тестирование показало, что когнитивные нарушения присутствовали у 98 пациентов и отсутствовали у 47. После учёта потенциальных сопутствующих факторов, таких как социодемографические и клинические признаки (например, сопутствующие заболевания и депрессия), анализ показал, что смертность от всех причин была в два с половиной раза выше у пациентов с когнитивными нарушениями, проходящих диализ, чем у пациентов без повреждений (отношение риска 2,53, 95% ДИ 1,03-6,22).

Одно из возможных объяснений связи между когнитивной дисфункцией и повышенной смертностью у пациентов на диализе заключается в том, что диализ — это сложное лечение, а когнитивные нарушения могут мешать следовать рекомендациям по лечению и приводить к плохому соблюдению [7,27]. Альтернативно, нарушение когнитивных функций может отражать общее физическое ухудшение состояния или специфический процесс заболевания, например, сосудистые заболевания.

Течение болезни — Исследования пациентов с хронической болезнью почек показывают, что снижение когнитивных функций, вероятно, начинается с ранней болезни почек, до начала ЭСКД, и прогрессирует со временем [26,37,38]:

●В национально репрезентативном опросе взрослых в США в возрасте 45 лет и старше (n>23 000) хроническая болезнь почек (оценочная гломерулярная фильтрация менее 60 мл/мин на 1,73м 2) была связана с повышенной распространённостью когнитивных нарушений (коэффициент шансов 1,2, 95% ДИ 1,1–1,4) [39]. Каждое снижение скорости фильтрации клубочков на 10 мл/мин на 1,73 м² было связано с ростом распространённости когнитивных нарушений на 11 процентов.

●Исследование пациентов с гемодиализом (n = 314; средний возраст 63 года) показало, что в течение среднего наблюдения в течение двух лет пациенты ежегодно снижались в глобальных когнитивных и исполнительных функциях [40]. Пожилой возраст был связан с более сильным снижением.

Лечение — Лечение когнитивных нарушений у пациентов, проходящих диализ, зависит от тяжести нарушения и установления конкретного диагноза:

●Лёгкое когнитивное нарушение (см. «Лёгкое когнитивное нарушение: прогноз и лечение»)

●Деменция (см. «Профилактика и лечение » ниже)

●Делирий (см. «Лечение » ниже)

Деменция — Деменция характеризуется значительным снижением как минимум одной когнитивной области, такой как исполнительные функции (например, планирование, решение проблем и последовательность действий), обучение и память, язык и социальное мышление (например, выявление базовых эмоций, таких как счастье, грусть и страх у других) [12]. Кроме того, дефициты мешают самостоятельности в повседневной жизни настолько, что другим людям приходится брать на себя ответственность за задачи, которые пациент ранее выполнял.

Основные синдромы деменции у пациентов, проходящих поддерживающий диализ, включают [41]:

●Сосудистая деменция

●Болезнь Альцгеймера

●Деменция с телами Леви

●Фронтотемпоральная деменция

Пациенты с ЭСКД могут быть более восприимчивы к сосудистой деменции, чем другие деменции [15,26,41]. Многочисленные обзоры показали, что частота инсульта высокаяER у пациентов на диализе, чем в общей популяции [42-44]. Кроме того, лейкоараиоз и другие гиперинтенсивности белого вещества при магнитно-резонансной томографии мозга, связанные с сосудистой деменцией, по-видимому, более распространены у пациентов на диализе и предиализе по сравнению с контрольными группами [43-46]. Высокая частота сосудистой деменции у пациентов на диализе, вероятно, связана с большим количеством пожилых пациентов с диабетом, гипертонией и сосудистыми заболеваниями, которые начинают диализ [15]. (См.  «Этиология, клинические проявления и диагностика сосудистой деменции».)

Деменция, вызванная токсичностью алюминия, сейчас редкость, поскольку алюминий удаляется из воды, используемой для диализа. Кроме того, фосфатные связывающие вещества, не содержащие алюминия, являются стандартом ухода. (См.  «Токсичность алюминия при хронической болезни почек».)

Эпидемиология — пациенты, проходящие поддерживающий диализ, имеют повышенный риск развития деменции [25,47]. Деменция, по-видимому, поражает до 20 процентов пациентов на диализе, и распространённость деменции примерно в два раза выше среди пациентов на диализе, чем в общей популяции:

●Ретроспективное исследование использовало национальный (США) реестр, посвящённый хроническим заболеваниям почек и ЭСКД, для выявления пациентов в возрасте 66 лет и старше, начавших диализ (n>350,000) и не имевших деменции [48]. После учета конкурирующих рисков, таких как трансплантация почки или смерть, доля пациентов, диагностированных с деменцией в разное время наблюдения, была примерно следующей:

•1 год — 5 процентов

• 5 лет — 15 процентов

• 10 лет – 20 процентов

●12-летнее ретроспективное исследование национальной (тайваньской) административной базы данных здравоохранения включало пациентов с гемодиализом и группу без ЭСКД (n>63 000 в каждой группе), а также пациентов и контрольных групп, проходящих перитонеальный диализ (n>9000 в каждой группе) [41]. Пациенты, проходящие диализ, и контроль были сопоставлены по вероятности (склонности) к получению диализа с учётом исходных демографических и клинических характеристик. После корректировки с учётом потенциальных смешивающих факторов (например, возраст, пол и общие медицинские сопутствующие заболевания, такие как диабет), анализы показали, что деменция встречается чаще в:

•Пациенты с гемодиализом по сравнению с контрольной группой — Отношение риска 1,64 (95% ДИ 1,58-1,71)

•Пациенты, проходящие перитонеальный диализ по сравнению с контрольными группами — Отношение риска 2,21 (95% ДИ 1,87-2,62)

•Для обеих групп пациентов на диализе подтипом деменции, возникающей от чаще до наименее частой, были неопределённая деменция, сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера.

Пациенты на диализе, находящиеся в группе повышенного риска деменции, включают тех, кто находится в учреждениях, пожилых (≥75 лет), женщин и не принадлежит к белой популяции [25,48].

До сих пор неясно, различается ли распространённость деменции между гемодиализом и перитонеальным диализом. Мета-анализ трёх исследований сравнивал пациентов, проходивших гемодиализ (n>165,000) или перитонеальный диализ (11,000), и показал, что вероятность деменции была выше при гемодиализе (коэффициент шансов 1,6, 95% ДИ 1,2-2,3) [34]. Однако результаты исследования из Тайваня, описанные выше и не включённые в мета-анализ, свидетельствуют о том, что деменция может быть более сильной при перитонеальном диализе, чем при гемодиализе, учитывая отсутствие пересечения доверительных интервалов [41].

Потенциальные неблагоприятные последствия — Деменция у пациентов, проходящих поддерживающий диализ, связана с увеличением госпитализации и отмены после диализа [25,26]. Кроме того, риск смертности от всех причин увеличивается в два-три раза:

●Ретроспективное исследование использовало национальный реестр, посвящённый хроническим заболеваниям почек и ЭСКД, для выявления пациентов, инициировавших диализ (N>270,000), включая тех, у кого на начальном этапе была деменция (n>1700); Все пациенты наблюдались не менее двух лет [49]. После учёта потенциальных факторов, вызывающих запуку, таких как социодемография, курение и общие медицинские сопутствующие заболевания, анализы показали, что ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с деменцией сокращается. Например, двухлетняя выживаемость была примерно в три раза ниже у пациентов с деменцией на диализе, чем у тех, у кого не было деменции (24 против 66 процентов).

●Другое исследование использовало тот же реестр и выявило пациентов в возрасте 66 лет и старше без деменции и инициировало диализ (n>350,000) [48]. Пациентов наблюдали до 13 лет, в течение которых деменция наблюдалась у 18 процентов. После корректировки с учётом потенциальных сопутствующих факторов, таких как социодемография, курение и общие медицинские сопутствующие заболевания, анализы показали, что риск смертности от всех причин был вдвое выше у пациентов с деменцией на диализе, чем у пациентов без деменции (коэффициент риска 2,14, 95% ДИ 2,07-2,22).

Оценка — Деменция часто не обнаруживается у пациентов на поддерживающем диализе, а оценка деменции осложняется пересечением симптомов деменции и симптомами, связанными с почечной недостаточностью и побочными эффектами медикаментов [8,25]. Оценка деменции у пациентов на диализе, как правило, такая же, как и у пациентов без диализа. (См.  «Оценка когнитивных нарушений и деменции».)

Инструмент скрининга деменции, специфичный для пациентов на диализе, использует возраст пациента и наличие 10 конкретных сопутствующих заболеваний, включая болезнь Паркинсона, депрессию, инсульт, сахарный диабет и черепно-мозговую травму [50].

Хотя биомаркеры Альцгеймера в сыворотке могут быть повышены у пациентов, проходящих гемодиализ, по сравнению с людьми с нормальными когнитивными функциями или лёгкими когнитивными нарушениями, тестирование на биомаркеры не входит в плановое лечение [51].

Профилактика и лечение — Некоторые нефрологи обладают необходимой подготовкой и опытом для управления деменцией у пациентов на поддерживающем диализе. Однако может возникнуть неопределённость относительно диагноза, или эти клиницисты могут не чувствовать себя комфортно при лечении деменции и поэтому направлять пациентов к психиатрам или другим специалистам по психическому здоровью, если такие специалисты доступны; Направления также осуществляются по запросу пациентов или их семей. Знания о деменции среди клиницистов (включая врачей, специалистов продвинутой практики, медсестёр, социальных работников, диетологов и специалистов по диализу) были ограничены, несмотря на то, что большинство прошли обучение по уходу за деменцией и сообщали, что знали, когда у пациентов есть деменция [52].

●**Профилактика** — два исследования связали адекватность диализа с более низким риском развития деменции как у пациентов с гемодиализом [53], так и у пациентов на перитонеальном диализе [54]. Информация о профилактике деменции в общей популяции обсуждается отдельно. (См.  «Профилактика деменции».)

Литература, описывающая Лечение деменции у пациентов на диализе ограничивается низкокачественными исследованиями [55,56]; таким образом, вмешательства для пациентов с ЭСКД обычно следуют подходам, используемым в общей популяции пациентов с риском деменции или имеющими её:

●**Лечение**

•Обзор (см. «Ведение пациента с деменцией»)

•Раннее начало деменции (см. «Раннее начало деменции у взрослых»)

•Сосудистая деменция (см.  «Лечение сосудистых когнитивных нарушений и деменции»)

•Болезнь Альцгеймера (см. «Лечение болезни Альцгеймера»)

•Деменция с телами Леви (см.  «Прогноз и лечение деменции с помощью тел Леви»)

•Фронтотемпоральная деменция (см. «Фронтотемпоральная деменция: эпидемиология, патология и патогенез»)

•Возбуждение и агрессия, а также депрессивные синдромы (см.  «Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции»)

•Нарушения сна (см. «Нарушения сна и расстройства сна у пациентов с деменцией»)

•Паллиативная помощь при запущенной деменции (см. «Уход за пациентами с запущенной деменцией»)

Делирий — Делирий — это нарушение внимания и осознанности, которое развивается в течение короткого времени (обычно от нескольких часов до дней) и сопровождается дополнительными когнитивными нарушениями (например, нарушениями памяти) [12]. Кроме того, анамнез, физический осмотр и лабораторные результаты указывают на то, что нарушение вызвано общим медицинским состоянием, интоксикацией или ломкой от вещества, либо побочным эффектом медикаментов. Пациенты, проходящие поддерживающий диализ, особенно пожилые пациенты (например, ≥65 лет), подвержены делирию.

Патогенез — Многие распространённые причины делирия схожи у пациентов с ЭСКД и без него. (См.  раздел «Делирий: оценка и диагностика», раздел «Патогенез».)

Причины делирия, особенно актуальные для пациентов на поддерживающем диализе, включают следующие [1,25]:

●Уремическая энцефалопатия — дисфункция центральной нервной системы, которая повсеместно наблюдается у пациентов с тяжелой нелеченой уремией, называется уремической энцефалопатией. Дисфункция центральной нервной системы должна исчезнуть в течение нескольких дней-недель после начала адекватной терапии заместителя почек. (См.  разделы «Острая токсично-метаболическая энцефалопатия у взрослых», раздел «Уремическая энцефалопатия » и  «Показания для начала диализа при хронической болезни почек».)

●Синдром дисбаланса при диализе — синдром характеризуется острыми симптомами, такими как головная боль, тошнота, дезориентация, беспокойство, затуманенное зрение и астерикс, которые развиваются во время или сразу после гемодиализа. Считается, что этиология связана преимущественно с отёком мозга. (См.  «Диализный дисбалансный синдром».)

●Нарушения электролитов — примеры включают гиперкальциемию, гипокальциемию, гипогликемию, гипергликемию, гипонатриемию и гипернатриемию. (См.  «Острые осложнения во время гемодиализа».)

●Лекарства — Лекарства могут накапливаться из-за отсутствия почечной экскреции. Таким образом, воздействие веществ (включая нелегальные препараты), очищенные почкой, влияющие на функцию центральной нервной системы, должно быть исключено (см. «Психофармакология » выше). Кроме того, делирий может возникать как побочный эффект от таких препаратов, как антихолинергические препараты, бензодиазепины, кортикостероиды и опиоиды.

●Питание – Пациенты на диализе могут испытать делирий при употреблении звездовидного фрукта (Averrhoa carambola) [57] или гриба Sugihiratake [58].

●Инфекции – Примеры включают бактериемию, связанную с катетером, и абсцесс.

●Гемодинамическая нестабильность (либо гипотензия, либо гипертония). (См.  «Интрадиалитическая гипотензия у иначе стабильного пациента»,  «Гипертония у пациентов на диализе» и  «Умеренная и тяжёлая гипертоническая ретинопатия и гипертоническая энцефалопатия у взрослых».)

●Цереброваскулярные заболевания — примеры включают инфаркт, кровоизлияние и субдуральную гематому [42,59]; Частота этих событий может увеличиваться во время или вскоре после процедуры диализа [60]. (  См. «Обзор оценки инсульта»,  «Инсульт: этиология, классификация и эпидемиология»,  а также «Определение, этиология и клинические проявления временной ишемической атаки» и  «Субдуральная гематома у взрослых: этиология, клинические особенности и диагностика».)

●Дефицит витаминов — дефицит тиамина может привести к делирию [61]. (См.  «Обзор водорастворимых витаминов».)

●Алкогольная ломка. (См.  «Управление умеренными и тяжёлыми алкогольными синдромами отмены».)

●Судороги — судороги относительно часто встречаются у пациентов на диализе. (См.  «Судороги у пациентов, проходящих гемодиализ».)

Редко эпилептический неконвульсивный статус является причиной острых состояний смешанности [62]. (См. «Неконвульсивный статус эпилептика: классификация, клинические признаки и диагностика».)

●Токсичность алюминия — это редко может вызывать острую энцефалопатию. (См.  «Токсичность алюминия при хронической болезни почек».)

Оценка — оценка делирия у пациента на диализе, как правило, совпадает с пациентом без диализа. (См.  «Делирий: оценка и диагностика».)

ХоВ любом случае, клиницист должен учитывать причины делирия, специфичные для пациентов на диализе (см. «Патогенез » выше). Кроме того, симптомы делирия могут пересекаться с симптомами уремии из-за недодиагностики и побочных эффектов медикаментов [8].

Лечение — Для пациентов на поддерживающем диализе лечение делирия основано на выявлении и управлении основной причиной (см. «Патогенез» выше). Кроме того, необходимо контролировать возбуждение и поведенческие нарушения, возникающие при делирии, для обеспечения безопасного диализа. Лечение делирия, включая возбуждение, обсуждается в отдельных темах. (См. «Делирий и острые состояния путаницы: профилактика, лечение и прогноз» и «Остро возбужденный или агрессивный взрослый: обзор, оценка и нефармакологическое управление».)

Если фармакотерапия используется для лечения делирия у пациентов на диализе, необходимость корректировки доз обсуждается в других разделах этой темы. (См. выше «Психофармакология ».)

ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА —

Другие психиатрические расстройства, наблюдаемые у пациентов с терминальной стадией заболевания почек (ЭСКД), включают шизофрению, а также связанные с веществами и зависимые расстройства.

●Шизофрения

•В исследовании приняли участие 70 пациентов, проходивших диализ и которых оценивали на шизофрению и другие психотические расстройства с использованием полуструктурированного интервью и стандартизированных диагностических критериев [21]. Распространённость шизофрении и других психотических расстройств составляла 10 процентов, что может превышать показатели в общей популяции. (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: эпидемиология и патогенез», раздел «Эпидемиология».)

•Ретроспективное исследование охватило более 100 000 пациентов в возрасте от 22 до 64 лет, которые начали диализ и были госпитализированы в первый год диализа с первичным или вторичным психиатрическим диагнозом [8]. Госпитализация с первичным диагнозом шизофрения была в 1 проценте.

•Исследование административного набора данных здравоохранения включало пациентов с шизофренией (n>27 000) и контрольную группу, сопоставившуюся с соотношением 1:1 по возрасту и полу [63]. После учёта потенциальных сопутствующих факторов (например, возраст, общие медицинские заболевания и курение) анализы показали, что риск хронической болезни почек выше у пациентов с шизофренией по сравнению с контрольной группой (коэффициент шансов 1,6, 95% ДИ 1,5-1,8). Кроме того, пациенты с хроническим заболеванием почек и шизофренией реже проходили диализ или трансплантацию почки, чем пациенты с хроническими заболеваниями почек без шизофрении.

●Расстройства, связанные с веществами, и зависимость

•В исследовании приняли участие 70 пациентов, проходящих диализ и которых оценивали на наличие зависимых и зависимых расстройств с использованием полуструктурированного интервью и стандартизированных диагностических критериев [21]. Распространённость расстройств, связанных с употреблением алкоголя, составляла 18 процентов, а распространённость расстройств, связанных с употреблением алкоголя, — 19 процентов. Неизвестно, выше ли распространённость этих расстройств в ЭСКД, чем в общей популяции. (См. раздел «Расстройство употребления алкоголя и рискованного употребления алкоголя: эпидемиология, клинические особенности, неблагоприятные последствия, скрининг и оценка», раздел «DSM-5-TR расстройство, связанное с употреблением алкоголя».)

•Ретроспективное исследование охватило более 100 000 пациентов в возрасте от 22 до 64 лет, которые начали диализ и были госпитализированы в первый год диализа с первичным или вторичным психиатрическим диагнозом [8]. Госпитализация с первичным диагнозом расстройства, связанного с алкоголем, была в 1 проценте. Кроме того, госпитализация с первичным диагнозом расстройства, связанного с веществом, не связанного с алкоголем, была в 1 проценте.

●Нарушения сна (см.  «Нарушения сна при терминальной стадии заболеваний почек»)

●Синдром беспокойных ног (см. «Нарушения сна при терминальной стадии заболеваний почек», раздел «Синдром беспокойных ног и периодическое нарушение движения конечностей»)

ЗАПРОС НА ВЫХОД ИЗ ДИАЛИЗА —

Психические расстройства, которые могут привести к прекращению диализа, включают униполярную большую депрессию, деменцию и токсично-метаболическую (уремический) энцефалопатию [2,7]. При оценке пациентов, сделавших этот запрос, врачи должны определить, что пациент не желает дополнительных вмешательств для лечения психических расстройств, которые могут быть связаны с просьбой о прекращении диализа. Кроме того, клиницисты должны установить, что пациент обладает способностью принимать решения и полностью понимает последствия, включая неминуемую смерть (например, в течение одной-двух недель) и симптомы процесса умирания. Часто консультируются психиатры и/или другие специалисты по психическому здоровью.

Дополнительная информация о прекращении диализа, включая показания, юридические и этические вопросы, а также клинический подход к прекращению диализа, обсуждается отдельно. (См.  «Паллиативная помощь почек: отмена диализа».)

САМОУБИЙСТВО —

Уровень самоубийств у пациентов на диализе примерно в два раза выше, чем в общей популяции; однако абсолютная ставка относительно низкая:

●Исследование наборов данных административного здравоохранения включало пациентов, проходящих поддерживающий диализ (n>400 000), и показало, что за шестилетний период самоубийство было почти вдвое чаще, чем в общей популяции (стандартизированный коэффициент смертности 1,8, 95% ДИ 1,5-2,3) [64]. За шесть лет было зарегистрировано 264 самоубийства. Независимые предикторы включали мужской пол, принадлежность к белому или азиатскому населению, недавние госпитализации с психическим расстройством, а также связанные с веществами и зависимые расстройства.

●Национальное исследование по реестру выявило почти 64 000 пациентов на поддерживающем диализе и показало, что за шестилетний период самоубийство было более чем вдвое чаще, чем в общей популяции (стандартизированный коэффициент смертности 2,4, 95% ДИ 2,0-2,8) [65]. За эти шесть лет произошло 133 самоубийства; Самый высокий уровень самоубийств был в первый год диализа. Во многих случаях самоубийство происходило путём перерезания сосудистого доступа для проведения гемодиализа.

Кроме того, исследование данных национального реестра и опросов изучало пациентов на поддерживающем диализе (n>270 000) и показало, что за двухлетний период уровень самоубийства/отказа от лечения у пациентов на диализе был почти в три раза выше, чем в общей популяции (стандартизированный коэффициент смертности 2,9, 95% ДИ 2,6-3,1) [66]. За эти два года было зарегистрировано 480 самоубийств и отказов. Однако самоубийства и смерти из-за отказа от диализа — это отдельные явления, и объединение этих двух случаев делает невозможным оценку распространённости как самоубийства, так и отказа среди этих пациентов на диализе [1,7].

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа обучающих материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Материалы по обучению пациентов Basics написаны простым языком на5-м до уровня чтения в6-м классе, и они отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по конкретному состоянию. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Темы «За пределами основ» (см. «Обучение пациентов: делирий (за пределами основ)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Обзор**

•Эпидемиология — среди пациентов, проходящих поддерживающий диализ, распространённость любой психопатологии может достигать 70 процентов. Относительно распространённые заболевания включают тревожные расстройства, депрессивные расстройства, нейрокогнитивные расстройства, а также связанные с веществами и зависимости. (См. раздел «Эпидемиология » выше.)

•Возможные неблагоприятные последствия — Психиатрическая сопутствующая болезнь при терминальной стадии заболевания почек (ЭСКД) иногда может привести к неправильному соблюдению диализа и увеличению числа госпитализаций, суицида и смертности от всех причин. (См. «Возможные неблагоприятные последствия» выше и «Самоубийство » выше.)

●**Диагностика и лечение** – Среди пациентов, проходящих поддерживающий диализ, диагностические критерии психиатрических расстройств идентичны тем, что применяются в общей популяции. Кроме того, рекомендации по лечению сопутствующих психических расстройств обычно основаны на пациентах общей популяции пациентов с психическими расстройствами. (См. выше раздел «Диагностика и лечение ».)

•Направление — нефрологи могут иметь необходимое обучение и опыт для диагностики и лечения психических расстройств; однако большинство пациентов направляются к психиатрам и другим специалистам по психическому здоровью, если такие специалисты доступны. (См. раздел «Реферал » выше.)

•Психофармакология — хотя дозировка большинства психотропных препаратов не требует корректировки для пациентов на диализе, некоторые препараты могут потребовать корректировки дозы. Клиницистам следует избегать препаратов, которые могут продлить интервал QT или вызвать гипотензию. (См. выше «Психофармакология ».)

● **Тревожные расстройства** – Среди пациентов, проходящих поддерживающий диализ, тревожные расстройства и клинически значимые симптомы встречаются примерно у 20–45 процентов, что может быть выше, чем в общей популяции. (См. выше раздел «Тревожные расстройства».)

●**Большая депрессия** — Большая депрессия часто встречается у пациентов, проходящих поддерживающий диализ. (См.  «Депрессия у взрослых, проходящих поддерживающий диализ».)

●**Когнитивные нарушения**

•Специфические** **дефициты — Специфические когнитивные области, нарушенные у пациентов на диализе, включают внимание, исполнительные функции и язык. (См. выше раздел «Специфические дефициты ».)

•Скрининг и оценка** **– Скрининг пациентов на когнитивные нарушения может быть полезен, предоставляемые услуги для обеспечения правильной диагностики, лечения и последующего наблюдения. Широко используемые инструменты включают либо мини-тест психического состояния, проводимый клиницистом, либо Монреальскую когнитивную оценку. (См. раздел «Скрининг и оценка » выше.)

•Лечение — Лечение когнитивных нарушений у пациентов, проходящих диализ, зависит от тяжести нарушения и установления конкретного диагноза нейрокогнитивного расстройства. (См. раздел «Управление » выше.)

●**Деменция** — деменция характеризуется значительным снижением одной или нескольких когнитивных областей, и эти дефициты мешают самостоятельности в повседневной жизни. Деменция, по-видимому, поражает до 20 процентов пациентов на поддерживающем диализе, и распространённость деменции может быть примерно в два раза выше среди пациентов на диализе, чем в общей популяции. Пациенты на диализе, по-видимому, более восприимчивы к сосудистой деменции, чем другие деменции. (См. «Деменция » выше.)

● **Делирий** – Делирий — это нарушение внимания и осознанности, которое развивается в течение короткого времени и сопровождается дополнительными когнитивными нарушениями. Нарушение вызвано медицинским состоянием, опьянением веществами или синдромом отмены, а также побочным эффектом от лекарств. (См. выше «Делирий».)

•Патогенез — Причины делирия, особенно актуальные для пациентов на поддерживающем диализе, включают уремическую энцефалопатию, синдром дисбаланса диализа и нарушения электролитов. (См. раздел «Патогенез » выше.)

•Лечение — лечение делирия основано на выявлении и управлении основной причиной. (См. «Делирий и острые состояния путаницы: профилактика, лечение и прогноз».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate выражает благодарность Жану Л. Холли, доктору медицины, FACP, автору оригинальной версии и внесшего вклад в последующие редакции обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Чан Л., Боствик Дж.М. Почечная недостаточность у пациентов с психическими заболеваниями. В: Учебник медицинской психиатрии, Саммерград П, Сильберсвейг ДА, Маскин Пр., Кверкес Дж (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Вашингтон, округ Колумбия, 2020. стр. 319.
* Ширазиан С., Грант К.Д., Айна О. и др. Депрессия при хронической болезни почек и терминальной стадии почечной недостаточности: сходства и различия в диагностике, эпидемиологии и лечении. Международный репортаж по почкам 2017; 2:94.
* Эйлер РФ, Анру МЛ, Куинн ДК, Вилай АМ. Психотерапевтические препараты при терминальной стадии почечной недостаточности. Semin Dial 2015; 28:417.
* Кьюкор Д, Коплан Дж, Браун С и др. Депрессия и тревожность у пациентов с городским гемодиализом. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:484.
* Чжу Н, Фокон А.Л., Куджа-Халкола Р. и др. Распространённость тяжёлых психических заболеваний и их связь с исходами для здоровья у пациентов с ХБП: общенациональное исследование в Швеции. Am J Kidney Dis 2025; 85:577.
* Фукуниши I, Китаока Т, Ширай Т и др. Психиатрические расстройства у пациентов, проходящих терапию гемодиализа. Nephron 2002; 91:344.
* Кукор Д., Левенсон Дж.Л., Розенталь-Эшер Д., Киммел П.Л. Почечная недостаточность. В: Издательский учебник по психосоматической медицине и консультационно-связной психиатрии Американской психиатрической ассоциации, третье издание, Levenson JL (ред.), Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 571.
* Kimmel PL, Fwu CW, Abbott KC и др. Психиатрические заболевания и смертность у госпитализированных пациентов с диализа ESKD. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1363.
* Фишер М.Дж., Лэш Дж.П. Нагрузка психиатрических заболеваний у патеинтов с ЭСКД. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1283.
* Cohen SD, Cukor D, Kimmel PL. Тревожность у пациентов, проходящих гемодиализ. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:2250.
* Weisbord SD, Mor MK, Sevick MA и др. Связь симптомов депрессии и боли с соблюдением диализа, использованием медицинских ресурсов и смертностью у пациентов, проходящих хронический гемодиализ. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:1594.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Буй ЛН, Юн Дж, Хайнс ДМ. Сокращение расходов на здравоохранение, связанное с использованием психиатрических услуг среди взрослых с хроническими физическими заболеваниями. Психиатрическая служба 2021; 72:766.
* Nagler EV, Webster AC, Vanholder R, Zoccali C. Антидепрессанты при депрессии при 3-5 стадии хронической болезни почек: систематический обзор фармакокинетики, эффективности и безопасности с рекомендациями Европейской почечной лучшей практики (ERBP). Трансплантация Нефрол Дайл 2012; 27:3736.
* Левенсон JL, Оуэн JA. Почечные и урологические заболевания. В: Клиническое руководство по психофармакологии у людей с медицинскими заболеваниями, второе издание, Левенсон Дж.Л., Феррандо С.Дж. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Арлингтон, Вирджиния, 2017. стр. 195.
* Ассимон MM, Брукхарт MA, Flythe JE. Сравнительная сердечная безопасность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у пациентов, проходящих поддерживающий гемодиализ. J Am Soc Nephrol 2019; 30:611.
* Кинг-Винг Ма Т, Кам-Тао Ли П. Депрессия у пациентов на диализе. Нефрология (Карлтон), 2016; 21:639.
* Хуанг CW, Wee PH, Low LL и др. Распространённость и факторы риска повышенных тревожных симптомов и тревожных расстройств при хронической болезни почек: систематический обзор и мета-анализ. Общая психиатрия 2021; 69:27.
* Cukor D, Donahue S, Tummalapalli SL и др. Тревожность, сопутствующая депрессия и симптомы диализа. Clin J Am Soc Nephrol 2022; 17:1216.
* Mok MMY, Liu CKM, Lam MF и др. Лонгитюдное исследование распространённости и факторов риска депрессии и тревожности, качества жизни и клинических исходов у пациентов на перитонеальном диализе с инцидентами. Perit Dial Int 2019; 39:74.
* Кьюкор Д, Коплан Дж, Браун С и др. Тревожные расстройства у взрослых, лечащиеся гемодиализам: исследование с одним центром. Am J Kidney Dis 2008; 52:128.
* Işık Ulusoy S, Kal Ö. Взаимосвязь между стратегиями совладания, качеством жизни, а также тревожными и депрессивными расстройствами у пациентов с гемодиализом. Ther Apher Dial 2020; 24:189.
* Ян С, Чжу С, Хо З. и др. Психологическое вмешательство при депрессии и тревожности у пациентов с гемодиализом: мета-анализ. Actas Esp Psiquiatr 2025; 53:154.
* Kurella Tamura M, Chertow GM, Depner TA и др. Метаболическое профилирование нарушений когнитивных функций у пациентов, проходящих диализ. J Am Soc Nephrol 2016; 27:3780.
* Курелла Тамура М, Яффе К. Деменция и когнитивные нарушения в ESRD: диагностические и терапевтические стратегии. Kidney Int 2011; 79:14.
* Уилсон С., Дар А., Трегаскис П., и др. Известные неизвестные: изучение бремени нейрокогнитивных нарушений в популяции пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Нефрология (Карлтон), 2018; 23:501.
* Грива К., Стигалл Дж., Хэнкинс М., и др. Когнитивные нарушения и 7-летняя смертность у пациентов на диализе. Am J Kidney Dis 2010; 56:693.
* Донг Дж, Пи ХК, Сюн ЗЫ и др. Депрессия и когнитивные нарушения при перитонеальном диализе: многоцентровое поперечное исследование. Am J Kidney Dis 2016; 67:111.
* Мюррей А.М., Таппер Д.Е., Кнопман Д.С. и др. Когнитивные нарушения у пациентов с гемодиализом распространены. Неврология 2006; 67:216.
* Liu J, He Y, Chen K. Когнитивные нарушения при гемодиализе требуют достаточного внимания. Cell Signal 2025; 3:19.
* Мюррей А.М., Педерсон С.Л., Таппер Д.Е. и др. Острая вариация когнитивных функций у пациентов с гемодиализом: когортное исследование с повторными измерениями. Am J Kidney Dis 2007; 50:270.
* О'Лон Э., Коннорс М., Массон П. и др. Когнитивные способности у людей с терминальной стадией заболевания почек, лечащиеся гемодиализом: систематический обзор и мета-анализ. Am J Kidney Dis 2016; 67:925.
* Zhang YH, Yang ZK, Wang JW и др. Когнитивные изменения у пациентов на перитонеальном диализе: многоцентровое проспективное когортное исследование. Am J Kidney Dis 2018; 72:691.
* Тянь Икс, Го Икс, Ся Икс и другие. Сравнение когнитивных функций и риска деменции у пациентов с ХБП в условиях перитонеального диализа и гемодиализа: систематический обзор и метаанализ, соответствующий PRISMA. Медицина (Балтимор), 2019; 98:e14390.
* Wang K, Echeagaray AR, Campbell SM и др. Диагностическая эффективность скрининговых инструментов на лёгкие когнитивные нарушения и деменцию при хронической болезни почек и почечной недостаточности: систематический обзор и мета-анализ. Почечная медицина 2025; 7:101037.
* Flythe JE. ПОДНИМАЕМСЯ к новым высотам в нашем понимании лечения депрессии у людей, проходящих гемодиализ. Ann Intern Med 2019; 170:414.
* Kurella M, Chertow GM, Luan J, Yaffe K. Когнитивные нарушения при хронической болезни почек. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1863.
* Vanderlinden JA, Ross-White A, Holden R и др. Количественная оценка когнитивной дисфункции по спектру терминальных стадий заболеваний почек: систематический обзор и мета-анализ. Нефрологy (Карлтон) 2019; 24:5.
* Курелла Тамура М, Уодли В, Яффе К и др. Функция почек и когнитивные нарушения у взрослых в США: исследование «Географические и расовые различия при инсульте» (REGARDS). Am J Kidney Dis 2008; 52:227.
* Drew DA, Weiner DE, Tighiouart H. и др. Когнитивное снижение и его факторы риска у пациентов с распространённым гемодиализом . Am J Kidney Dis 2017.
* Хун PH, Yeh CC, Hsiao CY и др. Терминальная стадия почечной недостаточности связана с развитием деменции. Oncotarget 2017; 8:107348.
* Селигер SL, Гиллен DL, Лонгстрет WT Jr. и др. Повышенный риск инсульта у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Kidney Int 2003; 64:603.
* Наганума Т, Такэмото Й. Новые аспекты цереброваскулярных заболеваний у пациентов на диализе. Contrib Nephrol 2015; 185:138.
* Наганума Т, Такемото Й. Бессимптомное цереброваскулярное заболевание у пациентов на диализе. Contrib Nephrol 2018; 196:22.
* Kim CD, Lee HJ, Kim DJ и др. Высокая распространённость лейкоараиоза на изображениях мозгового магнитного резонанса у пациентов на перитонеальном диализе. Am J Kidney Dis 2007; 50:98.
* Мартинес-Веа А., Сальвадо Э., Бардажи А. и др. Тихие поражения белого вещества в мозге и их связь с сосудистыми факторами риска у пациентов среднего возраста с ХБП. Am J Kidney Dis 2006; 47:241.
* Kuo YT, Li CY, Sung JM и др. Риск деменции у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности при поддерживающем диализе — общенациональное исследование на основе популяции с учётом конкурирующего риска смертности. Альцгеймеров 2019; 11:31.
* МакАдамс-ДеМарко MA, Daubresse M, Bae S и др. Деменция, болезнь Альцгеймера и смертность после начала гемодиализа. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13:1339.
* Раковски DA, Caillard S, Agodoa LY, Abbott KC. Деменция как предиктор смертности у пациентов на диализе. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:1000.
* Линг TC, Chang CC, Li CY и др. Разработка и валидация шкалы риска деменции при диализе: ретроспективное, популяционное, вложённое исследование случай-контроль. Eur J Neurol 2022; 29:59.
* Masurkar AV, Bansal N, Prince DK и др. Биомаркеры, связанные с болезнью Альцгеймера, у пациентов на поддерживающем гемодиализе. Почечная медицина 2024; 6:100897.
* Бендер А.А., Урбански М., Морган Дж.К. и др. Уход за больными деменцией среди специалистов по диализу в США: исследование смешанных методов для оценки комфорта и знаний клинициста. Почечная медицина 2024; 6:100884.
* Ким Х.В., Джи Дж.Х., Джу Й.С. и др. Адекватность диализа и риск развития деменции у пожилых пациентов с гемодиализа. Front Med (Лозанна) 2021; 8:769490.
* Шин Диджей, Ким Т, Чон Ду и др. Связь между адекватностью диализа и когнитивными способностями у пациентов с перитонеальным диализом. Исследование психиатрии 2020; 17:1143.
* Лин С.Л., Чен В.М., Джао А.Т. и др. Защитное действие витамина D на риск деменции у пациентов с гемодиализом. Life (Базель) 2023; 13.
* Матхур А., Ан Дж.Б., Саттон В., и др. Лечение вторичного гиперпаратиреоза (ХБП-МБД) и риска деменции. Трансплантация Нефрол Диал 2022; 37:2111.
* Neto MM, da Costa JA, Garcia-Cairasco N и др. Интоксикация звёздным фруктом (Averrhoa carambola) у 32 пациентов с ураэмией: лечение и исход. Трансплантация Нефрол Циферблат 2003; 18:120.
* Гедзё Ф, Хомма Н, Хигучи Н и др. Новый тип энцефалопатии, связанный с употреблением гриба Sugihiratake у пациентов с хроническими заболеваниями почек. Kidney Int 2005; 68:188.
* Суд П., Синсон Г.П., Коэн Э.П. Субдуральные гематомы у пациентов на хроническом диализе: значимые и растущие. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:956.
* Тойода К, Фудзи К, Фудзими С и др. Инсульт у пациентов на поддерживающем гемодиализе: 22-летнее исследование с одним центром. А.М. Дж. Кидни Дис 2005; 45:1058.
* Хунг SC, Hung SH, Tarng DC и др. Дефицит тиамина и необъяснимая энцефалопатия у пациентов с гемодиализом и перитонеальной диализа. Am J Kidney Dis, 2001; 38:941.
* Чоу К.М., Ван Ай, Хуэй А.Ц. и др. Несудорожный статус эпилептики у пациентов на перитонеальном диализе. Am J Kidney Dis, 2001; 38:400.
* Цур Битан Д, Кригер И, Беркович А и др. Хроническая болезнь почек у взрослых с шизофренией: национальное исследование на основе популяции. Общая больница психиатрии 2019; 58:1.
* Курелла М, Киммел П.Л., Янг Б.С., Чертов Г.М. Суицид в программе терминальной стадии почечной недостаточности США. J Am Soc Nephrol 2005; 16:774.
* Чен Им, Лин Ф.Х., Ву В.К. и др. Смертность от самоубийств среди пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, проходящих диализ: популяционное ретроспективное когортное исследование 64 000 пациентов на Тайване. J Disord Affect 2018; 227:7.
* Вакасуги М., Казама Дж.Дж., Ямамото С., и др. Причинно-специфическая избыточная смертность среди пациентов на диализе: сравнение с общей популяцией Японии. Ther Apher Dial 2013; 17:298.Тема 4855 Версия 35.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Psychiatric illness in adults receiving maintenance dialysis
Authors:Rebecca J Schmidt, DO, FACPJennifer S Scherer, MD Section Editor:Jonathan M Silver, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Psychiatric illness is common among patients with chronic general medical disorders, including end-stage kidney disease (ESKD) [1-3]. This topic focuses upon the diagnosis and treatment of psychiatric disorders in patients with ESKD who are treated with maintenance dialysis. Other aspects of dialysis are discussed separately. (See  "Indications for initiation of dialysis in chronic kidney disease" and  "Dialysis disequilibrium syndrome".)

OVERVIEW

Epidemiology — Psychopathology is common in patients who are treated with maintenance dialysis [4]. As an example, a registry study found that the prevalence of major depressive disorder, bipolar disorder, or schizophrenia was 56 percent higher in patients with chronic kidney disease (including those receiving kidney replacement therapy), compared with the general population [5].

Psychiatric disorders that are common in end-stage kidney disease (ESKD) include [1,4,6-8]:

●Anxiety disorders, such as generalized anxiety disorder or panic disorder (see 'Anxiety disorders' below)

●Depressive disorders, such as unipolar major depression (major depressive disorder) and persistent depressive disorder (dysthymia) (see  "Depression in adults receiving maintenance dialysis")

●Neurocognitive disorders, such as delirium and dementia (see 'Neurocognitive disorders' below)

●Substance-related and addictive disorders, such as alcohol use disorder (see 'Other disorders' below)

One review reported that the prevalence of depression, dementia, and substance-related and addictive disorders was each greater in dialysis patients than the general population [9].

Potential adverse consequences — Psychiatric comorbidity in ESKD may lead to poor adherence with dialysis and disruptive behavior on dialysis units [3,7,10]. As an example, depressive symptoms are independently associated with missed hemodialysis treatments, as well as abbreviated treatments that are shortened by patient request [11].

Comorbid psychiatric disorders in patients on maintenance dialysis are also associated with significant morbidity [3]. In a retrospective study that examined patients who initiated dialysis and were followed during the first year of dialysis, the primary findings included the following [8]:

●Among patients age 22 to 64 years (n = approximately 400,000), hospitalization with a primary or secondary psychiatric diagnosis occurred in 2 and 25 percent.

●Among patients age ≥65 years (n>600,000), hospitalization with a primary or secondary psychiatric diagnosis occurred in 2 and 19 percent.

Among patients who initiate dialysis, mortality is greater in those who develop psychiatric illnesses [3,5]. A retrospective study used a national registry dedicated to chronic kidney disease and ESKD to identify patients who were hospitalized within the first year of starting dialysis, either with a psychiatric diagnosis (n>11,000) or a nonpsychiatric diagnosis (controls, n>300,000) [8]. The most common psychiatric disorders leading to hospitalization included depression, neurocognitive disorders, and substance-related and addictive disorders, and the mean duration of follow-up was approximately three years. After controlling for potential confounding factors such as sociodemographic variables and general medical comorbidities, the analyses found that all-cause mortality was nearly 30 percent greater in patients with psychiatric disorders than controls (hazard ratio 1.29, 95% CI 1.26-1.32).

Psychiatric disorders in dialysis patients are also associated with suicide [3]. (See 'Suicide' below.)

Diagnosis and treatment — Among patients who are treated with maintenance dialysis, the diagnostic criteria for psychiatric disorders are identical to those used in the general population [12].

Psychiatric disorders in patients receiving maintenance dialysis are often underdiagnosed [3]. One reason may be that symptoms of psychiatric disorders overlap with symptoms of inadequate dialysis, complications of ESKD, and medication adverse effects [8,9].

In addition, psychiatric illnesses in patients with ESKD are undertreated and relatively few studies have examined how to treat these comorbidities [3]. Thus, the efficacy of therapeutic interventions for comorbid psychiatric conditions is often not clear, and treatment recommendations are generally based upon the general population of patients with psychiatric disorders. The combination of pharmacotherapy and psychotherapy is likely to be successful, and may be cost effective [13].

Referral — Although some nephrologists have the requisite training and experience to diagnose and manage specific psychiatric disorders (eg, unipolar major depression), most patients are referred to psychiatrists and other mental health clinicians if these specialists are available [9]. Indications for referral include:

●Suicidal ideation and behavior (see  "Suicidal ideation and behavior in adults")

●Psychotic features (eg, auditory hallucinations commanding patients to kill themselves) (see  "Psychosis in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation", section on 'Clinical manifestations')

●Catatonia – Prominent psychomotor disturbances, such as immobility, mutism, and posturing, which occur during most of the mood episode (see  "Catatonia in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis" and  "Catatonia: Treatment and prognosis")

●Impulsive and dangerous behavior (eg, significant aggression)

●Fluctuating symptoms

●Functional impairment (eg, chronic marital conflicts or unemployment)

●Multiple comorbid psychiatric disorders (eg, depressive disorder plus a substance-related and addictive disorder)

●Administering psychotherapy

●Prior history of recurrent episodes of the psychiatric disorder

●Poor adherence with psychiatric treatment

●Discontinuing psychiatric treatment following a period of stability, or with no clear precipitant

●Recalcitrant psychiatric symptoms despite appropriate treatment, or poor tolerance to multiple treatments

In addition, referral to social work is often appropriate; indications include problematic social circumstances, such as intimate partner violence or other trauma, poverty, or homelessness. Social workers may also facilitate treatment uptake.

Nephrologists who refer patients receiving dialysis to psychiatric specialists are encouraged to remain involved in management. The nephrologist often knows the patient’s personal situation and can help educate patients and families about psychotropics and psychotherapy, reinforce the need for adherence, and typically collaborates in monitoring treatment effectiveness by virtue of frequent interactions with patients.

Psychopharmacology — For patients treated with maintenance dialysis, the dose of psychotropic medications not metabolized in the liver may need to be adjusted [7]. Dosing recommendations that are specific for hemodialysis and peritoneal dialysis can be found in the drug information topic (included within UpToDate) for that drug, in the section on dosing in kidney function impairment. Some of the dose recommendations are based upon the European Renal Best Practice guideline [14].

If uncertainty exists regarding the dose of a psychotropic to use in patients on dialysis, it is prudent to start at a lower dose (eg, one-half) than that used for the general population of patients [15]. In addition, dose titration should also proceed more slowly than the standard rate.

The therapeutic dose of some drugs (eg, valproate) is determined by their serum concentrations. However, in patients with ESKD, total serum concentrations of drugs that are highly protein bound may be misleading because uremic toxins may displace the drug from serum proteins and increase the unbound fraction of the drug [15]. If feasible, it is preferable to monitor the free concentration of the drug rather than the total concentration.

It is unlikely that dialysis will remove meaningful amounts of antidepressants, antipsychotics, and benzodiazepines [1-3,15]. These medications typically undergo hepatic metabolism, are highly bound to plasma proteins, and are lipophilic and have a large volume of distribution.

However, lithium is completely dialyzed [15]. After each hemodialysis session, patients generally receive a single supplemental dose of 300 mg. At least two to three hours should elapse after dialysis before lithium serum concentrations are assayed because the drug re-equilibrates and is released from tissue stores immediately following dialysis.

Gabapentinoid medications, which are used frequently for painful diabetic neuropathy can cause lethargy and other adverse effects by virtue of accumulation if not dosed at a reduced level for dialysis-dependent kidney disease.

Drugs that can prolong the QT interval should be avoided in patients who receive dialysis because of their increased risk for adverse cardiac events, due to comorbid cardiovascular disease and electrolyte shifts during dialysis [16]. Psychotropic drugs that can cause QT prolongation include citalopram, thioridazine, and tricyclics. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Citalopram' and  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Cardiac' and  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects", section on 'QT interval prolongation and sudden death'.)

We also try to avoid drugs that can cause orthostatic hypotension (eg, tricyclic antidepressants and trazodone) in patients receiving hemodialysis [15]. Fluid shifts during the dialysis session can cause intradialytic hypotension as well as symptoms that persist for several hours after the treatment ends and can render patients more vulnerable to orthostasis.

In addition, drug-drug interactions can occur between psychotropic medications and other medications that may be prescribed for patients with ESKD [1,7,15]. Interactions of a specific drug with other medications may be determined using the drug interactions program included in UpToDate.

ANXIETY DISORDERS —

Anxiety disorders include acute procedure anxiety, agoraphobia, generalized anxiety disorder, panic disorder, and social anxiety disorder [12]. Another disorder that may arise in patients on hemodialysis is specific phobia, due to a fear of needles, the sight of blood, and vascular access cannulation.

Anxiety disorders and clinically significant symptoms frequently occur in patients treated with maintenance dialysis [15,17]. Meta-analyses of observational studies found that the prevalence was as follows [18]:

●Anxiety disorders (9 studies, n>1000 patients) – 19 percent

●Elevated anxiety symptoms (52 studies, n>10,000 patients) – 43 percent

These results, when compared with studies in the general population, suggest that anxiety may be greater in dialysis patients than the general population. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis", section on 'Prevalence'.)

Risk factors associated with elevated anxiety symptoms in dialysis patients include concomitant depression, increased duration of hospitalization, and reduced quality of life [18].

Symptoms of anxiety such as fatigue or impaired concentration may overlap with symptoms of inadequate dialysis [10]. In addition, anxiety may manifest with somatic symptoms such as dyspnea, palpitations, and gastrointestinal distress, which can overlap with general medical illnesses (eg, cardiovascular and pulmonary disorders). Somatic anxiety symptoms are associated with an increased number and severity of dialysis symptoms [19].

Onset of anxiety in dialysis patients may occur prior to or at commencement of dialysis and persist during dialysis. A prospective study enrolled 182 patients who were starting dialysis and followed them for a median of 20 months; assessments included a self-report questionnaire at baseline and during follow-up [20]. Clinically significant symptoms of anxiety, which were present at baseline in 24 percent, did not improve during the first year of follow-up and dialysis.

Quality of life among dialysis patients is worse in those with comorbid anxiety disorders [8,21,22].

Among patients who are treated with maintenance dialysis, the diagnostic criteria for anxiety disorders are the same as those used in the general population [10,12].

In addition, treatment of anxiety in dialysis patients typically includes the standard lifestyle modifications, psychotherapies, and pharmacotherapies that are used for anxiety in the general population. As an example, a meta-analysis of 11 randomized trials (n>600 patients) found that improvement of anxiety was greater in patients who received psychotherapy (eg, cognitive-behavioral therapy) than control patients [23]. If a benzodiazepine is indicated, we prefer lorazepam because it does not have an active metabolite [15].

The diagnosis and treatment of anxiety disorders are discussed in separate topics.

MAJOR DEPRESSION —

Major depression is common in patients treated with maintenance dialysis. (See  "Depression in adults receiving maintenance dialysis".)

NEUROCOGNITIVE DISORDERS —

Neurocognitive disorders include cognitive impairment, dementia, and delirium [12].

Cognitive impairment — Cognitive impairment encompasses a spectrum of persistent cognitive and functional deficits that range from mild to severe [12].

It is not clear to what degree cognitive impairment in patients treated with dialysis is related to dialysis per se, uremic toxins and electrolyte disturbances that occur in end-stage kidney disease (ESKD), comorbid general medical disorders such as cardiovascular disease and diabetes that are common in ESKD, toxicity of medications excreted by the kidney, or to neurodegenerative disease [15,24].

Epidemiology — Several studies in patients treated with maintenance dialysis indicate that cognitive impairment across multiple domains of neuropsychologic functioning is common [7,25]. As an example, one review found that among patients older than age 55 years, moderate to severe chronic cognitive impairment is present in up to 70 percent [15]. Another review estimated that the point prevalence of impairment is three to five times greater in dialysis patients than the general population [26]. In addition, cognitive impairment occurs more frequently in dialysis patients age 21 to 54 years, compared with individuals in the general population over 65 years.

In prospective, cross-sectional studies of dialysis patients, cognitive impairment was identified in approximately 30 to 85 percent, and was often not recognized [27]:

●One study included 458 dialysis patients (mean age 52 years) who were screened with a modified version of the Mini-Mental State Examination, and found that global cognitive function was impaired in 28 percent [28].

●A second study administered a battery of nine cognitive tests to assess executive function, language, and memory in 338 hemodialysis patients aged 55 years and older [29]. A documented history of cognitive impairment was present in 3 percent. However, based upon the test results, patients were classified as follows:

•No impairment – 13 percent

•Mildly impaired – 14 percent

•Moderately impaired – 36 percent

•Severely impaired – 37 percent

Severe impairment was correlated with a history of stroke, a Kt/V (dialysis dose) greater than 1.2, and education ≤12 years [29].

Using the same battery of tests, the investigators compared a random sample of 101 hemodialysis patients drawn from the 338 patients with 101 controls drawn from general medicine clinics [29]. After controlling for potential confounding factors such as age, depression, and diabetes, the analyses found that the likelihood of severe cognitive impairment was three and a half times greater in hemodialysis patients than controls (odds ratio 3.5, 95% CI 1.3-9.8).

●A review of nine studies reported that the prevalence of cognitive impairment in hemodialysis patients was 55 percent [30].

Cognitive function among all dialysis patients may vary in relation to the timing of the dialysis procedure. As an example, one study found that global cognitive function was worst during dialysis and best just prior to dialysis and the day between dialysis sessions [31].

Risk factors for cognitive dysfunction that are often present in dialysis patients include advanced age (eg, ≥75 years), depression, comorbid general medical disorders (eg, cardiovascular disease, diabetes, dyslipidemia, and hypertension), reduced serum albumin, hypoxemia, large fluid and osmolar shifts, and unidentified uremic toxins [28,32,33].

It remains unclear whether the prevalence of cognitive impairment differs between hemodialysis and peritoneal dialysis. The results of one meta-analysis (42 observational studies, total n>3500 study participants) indicate that cognitive functioning is generally comparable in patients who are treated with either hemodialysis or peritoneal dialysis [32]. However, a subsequent meta-analysis of 15 observational studies (sample size not reported) found that the risk of neuropsychologic deficits was greater with hemodialysis than peritoneal dialysis [34].

Specific deficits — Evidence regarding the specific cognitive domains that are impaired includes a meta-analysis of 42 studies that examined neuropsychologic test performance in dialysis patients and in various control groups (total n>3500 study participants; mean age 51 years) [32]. Eight cognitive domains were assessed, including global cognition, attention and orientation, concept formation and reasoning, construction and motor performance, executive functioning (eg, planning, problem solving, and sequencing actions), language, memory, and perception. The primary findings included the following:

●Test scores in each domain (except perception) were lower for hemodialysis patients lower than individuals with no known kidney disease (general population), and the clinical differences were generally moderate to large; however, heterogeneity across studies was also moderate to large. Scores for perception in the two groups did not differ statistically.

●Across the eight cognitive domains, test scores were comparable for patients on hemodialysis and patients on peritoneal dialysis, with the exception that hemodialysis patients scored lower on tests of executive function. In addition, one study found that language skills were worse in hemodialysis patients.

●Cognitive functioning in each domain was comparable in hemodialysis patients and nondialysis-dependent chronic kidney disease patients, except for memory, which was worse in hemodialysis patients.

One review concluded that in dialysis patients, the most commonly impaired cognitive domain is executive functioning [26].

Screening and assessment — Screening patients on maintenance dialysis for cognitive impairment can be useful, provided services are in place to ensure appropriate diagnosis, treatment, and follow-up [26]. Several studies in patients treated with dialysis indicate that although impairment across multiple domains of neuropsychologic functioning is common, it is often unrecognized [25,26,29]. Periodic screening (eg, every 12 months) is important for recognizing cognitive impairment in ESKD that develops or progresses over time and may uncover subtle symptoms that are not obvious when the patient is being observed during dialysis. (See 'Course of illness' below.)

Patients on maintenance dialysis are screened for cognitive impairment with the same instruments that are used in the general population [25,26]. Widely used instruments include either the clinician administered Mini-Mental State Examination or the Montreal Cognitive Assessment, which can each be completed in 5 to 15 minutes. A review of 10 studies concluded that for mild cognitive impairment/dementia, this instrument had the best diagnostic performance using a cutoff of 24 [35]. Other reasonable choices include the Saint Louis University Mental Status Examination and the Clock-Drawing Test. Information about these instruments and other available scales is described separately. (See  "Mental status scales to evaluate cognition".)

We screen for cognitive impairment the day before or after a hemodialysis session, rather than the day of dialysis [25]. This approach avoids the effect of dialysis-induced hemodynamic shifts, which may lead to cerebral hypoperfusion and transient cognitive impairment [36].

The potential benefits of screening for cognitive impairment include identifying causes that may be reversible such as delirium and depression, and possibly mitigating some effects of dementia [25]. In addition, cognitive deficits impair decision making and are associated with poor adherence; thus, recognizing these deficits may enable clinicians to improve these aspects of care. Recognition of relatively mild impairment, prior to progression to dementia, is key to the assessment of decision making capacity as needed for advanced care planning [26].

Patients who screen positive for cognitive impairment may require neuropsychologic testing to establish a diagnosis, especially in complicated cases, such as differentiating a neurodegenerative disorder (eg, vascular dementia) from unipolar major depression [25]. Testing can also be used to assess capacity for decision-making.

Assessing cognitive function in dialysis patients may be complicated due to visual impairment, lack of motivation, and motor impairment.

Information about assessing cognition and cognitive deficits in the general population is discussed separately. (See  "Mild cognitive impairment: Epidemiology, pathology, and clinical assessment", section on 'Evaluation' and  "Evaluation of cognitive impairment and dementia", section on 'Evaluation'.)

Potential adverse consequences — In patients who are treated with maintenance dialysis, cognitive impairment may be related to poor outcomes, including hospitalization and increased mortality:

●A retrospective study included more than 140,000 patients age ≥65 years who initiated dialysis and were hospitalized during the first year of dialysis with a primary or secondary psychiatric diagnosis [8]. Hospitalization with a primary diagnosis of a neurocognitive disorder (eg, delirium or dementia) occurred in 3 percent.

●Cognitive impairment is associated with an increased risk of mortality in dialysis patients. A seven-year prospective study assessed attention, concentration, learning and verbal memory, and psychomotor speed at baseline in dialysis patients (patients with dementia were excluded) [27]. Testing determined that cognitive impairment was present in 98 patients and absent in 47. After controlling for potential confounding factors such as sociodemographic and clinical features (eg, comorbidities and depression), the analyses found that all-cause mortality was two and a half times greater in dialysis patients with cognitive impairment than unimpaired patients (hazard ratio 2.53, 95% CI 1.03-6.22).

One possible explanation for the association between cognitive dysfunction and increased mortality in dialysis patients is that dialysis is a complex treatment and cognitive deficits may interfere with one’s ability to follow treatment recommendations and may lead to poor adherence [7,27]. Alternatively, impaired cognition may reflect general physical deterioration or a specific disease process such as vascular disease.

Course of illness — Studies of patients with chronic kidney disease suggest that a decline in cognitive function probably begins with early kidney disease, prior to onset of ESKD, and progresses over time [26,37,38]:

●In a nationally representative survey of United States adults aged 45 years and older (n>23,000), chronic kidney disease (estimated glomerular filtration less than 60 mL/min per 1.73 m2) was associated with an increased prevalence of cognitive impairment (odds ratio 1.2, 95% CI 1.1 to 1.4) [39]. Each 10 mL/min per 1.73 m2 decrease in glomerular filtration rate below 60 mL/min per 1.73 m2 was associated with an 11 percent increase in the prevalence of cognitive impairment.

●A study of hemodialysis patients (n = 314; average age 63 years) found that during a mean follow-up of two years, patients suffered a yearly decline in global cognitive function and executive function [40]. Older age was associated with greater declines.

Management — Management of cognitive impairment in patients treated with dialysis depends upon the severity of impairment and whether a specific diagnosis is established:

●Mild cognitive impairment (see  "Mild cognitive impairment: Prognosis and treatment")

●Dementia (see 'Prevention and treatment' below)

●Delirium (see 'Treatment' below)

Dementia — Dementia is marked by a significant decline in at least one cognitive domain such as executive function (eg, planning, problem solving, and sequencing actions), learning and memory, language, and social cognition (eg, identifying basic emotions such as happiness, sadness, and fear in others) [12]. In addition, the deficits interfere with independence in activities of daily living to the extent that others need to assume responsibility for tasks that were previously completed by the patient.

The major dementia syndromes in patients treated with maintenance dialysis include [41]:

●Vascular dementia

●Alzheimer disease

●Dementia with Lewy bodies

●Frontotemporal dementia

Patients with ESKD may be more susceptible to vascular dementia than other dementias [15,26,41]. Multiple reviews have found that the incidence of stroke is greater in dialysis patients than the general population [42-44]. In addition, leukoaraiosis and other white matter hyperintensities on brain magnetic resonance imaging, which are associated with vascular dementia, appear to be more prevalent in dialysis and predialysis patients, compared with controls [43-46]. A high incidence of vascular dementia in dialysis patients relative to the general population is likely because of the high number of older patients with diabetes, hypertension, and vascular disease who start dialysis [15]. (See  "Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of vascular dementia".)

Dementia secondary to aluminum toxicity is now uncommon because aluminum is removed from water used for dialysis. In addition, phosphate binders that do not contain aluminum are the standard of care. (See  "Aluminum toxicity in chronic kidney disease".)

Epidemiology — Patients treated with maintenance dialysis are at increased risk of developing dementia [25,47]. Dementia appears to affect up to 20 percent of patients on dialysis, and the prevalence of dementia appears to be approximately two times greater in dialysis patients than the general population:

●A retrospective study used a national (United States) registry dedicated to chronic kidney disease and ESKD to identify patients age 66 years and older who initiated dialysis (n>350,000) and did not have dementia [48]. After accounting for competing risks such as kidney transplantation or death, the proportion of patients diagnosed with dementia at various times during follow-up were approximately as follows:

•1 year – 5 percent

•5 years – 15 percent

•10 years – 20 percent

●A 12-year, retrospective study of a national (Taiwan) administrative health care database included hemodialysis patients and controls without ESKD (n>63,000 each group), as well as peritoneal dialysis patients and controls (n>9000 each group) [41]. Dialysis patients and controls were matched for the propensity (probability) of receiving dialysis, using baseline demographic and clinical characteristics. After adjusting for potential confounding factors (eg, age, sex, and general medical comorbidities such as diabetes), the analyses found that dementia occurred more often in:

•Hemodialysis patients than controls – Hazard ratio 1.64 (95% CI 1.58-1.71)

•Peritoneal dialysis patients than controls – Hazard ratio 2.21 (95% CI 1.87-2.62)

•For both groups of dialysis patients, the subtype of dementia that occurred from most to least often was unspecified dementia, vascular dementia, and Alzheimer disease.

Dialysis patients who are at increased risk for dementia include those who are institutionalized, older (≥75 years), female, and not from a White population [25,48].

It remains unclear whether the prevalence of dementia differs between hemodialysis and peritoneal dialysis. A meta-analysis of three studies compared patients treated with either hemodialysis (n>165,000) or peritoneal dialysis (11,000), and found that the likelihood dementia was greater with hemodialysis (odds ratio 1.6, 95% CI 1.2-2.3) [34]. However, the results of the study from Taiwan described immediately above, which was not included in the meta-analysis, suggest that dementia may be greater with peritoneal dialysis than hemodialysis, given the lack of overlap in the confidence intervals [41].

Potential adverse consequences — Dementia in patients treated with maintenance dialysis is associated with increased hospitalization and dialysis withdrawal [25,26]. In addition, the risk of all-cause mortality is increased by a factor of two to three:

●A retrospective study used a national registry dedicated to chronic kidney disease and ESKD to identify patients who initiated dialysis (n>270,000), including those with dementia at baseline (n>1700); all patients were followed for at least two years [49]. After controlling for potential confounding factors such as sociodemographics, smoking, and general medical comorbidities, the analyses showed that life expectancy was reduced in patients with dementia. As an example, the two-year survival was approximately three-fold less in dialysis patients with dementia than those without dementia (24 versus 66 percent).

●Another study used the same registry and identified patients age 66 years and older who did not have dementia and initiated dialysis (n>350,000) [48]. Patients were followed for up to 13 years, during which time dementia occurred in 18 percent. After adjusting for potential confounding factors such as sociodemographics, smoking, and general medical comorbidities, the analyses found that the risk of all-cause mortality was twice as high in dialysis patients with dementia than in patients without dementia (hazard ratio 2.14, 95% CI 2.07-2.22).

Evaluation — Dementia is often not recognized in patients on maintenance dialysis, and assessing patients for dementia is complicated by the overlap between symptoms of dementia and symptoms related to kidney failure and medication adverse effects [8,25]. The evaluation of dementia in dialysis patients is generally the same as in nondialysis patients. (See  "Evaluation of cognitive impairment and dementia".)

A screening tool for dementia that is specific for dialysis patients utilizes the patient’s age and the presence of 10 particular comorbidities, including Parkinson disease, depression, stroke, diabetes mellitus, and traumatic brain injury [50].

Although serum biomarkers of Alzheimer disease may be elevated in patients undergoing hemodialysis, compared with individuals with normal cognitive function or mild cognitive impairment, testing for biomarkers is not part of routine care [51].

Prevention and treatment — Some nephrologists have the requisite training and experience to manage dementia in patients on maintenance dialysis. However, there may be uncertainty about the diagnosis, or these clinicians may not be comfortable treating dementia and thus refer patients to psychiatrists or other mental health clinicians if these specialists are available; referrals are also made if requested by patients or families. Dementia knowledge among clinicians (including physicians, advanced practice providers, nurses, social workers, dieticians and dialysis technicians) was found to be limited, despite most having received training in dementia care and most reporting they knew when patients had dementia [52].

●**Prevention** – Two studies have linked dialysis adequacy to a lower risk of developing dementia in both hemodialysis [53] and peritoneal dialysis patients [54]. Information about preventing dementia in the general population is discussed separately. (See  "Prevention of dementia".)

The literature describing the treatment of dementia in dialysis patients is limited to low quality studies [55,56]; thus, interventions for ESKD patients generally follow the approaches utilized in the general population of patients who are at risk for or have dementia:

●**Treatment**

•Overview (see  "Management of the patient with dementia")

•Early-onset dementia (see  "Early-onset dementia in adults")

•Vascular dementia (see  "Treatment of vascular cognitive impairment and dementia")

•Alzheimer disease (see  "Treatment of Alzheimer disease")

•Dementia with Lewy bodies (see  "Prognosis and treatment of dementia with Lewy bodies")

•Frontotemporal dementia (see  "Frontotemporal dementia: Epidemiology, pathology, and pathogenesis")

•Agitation and aggression, as well as depressive syndromes (see  "Management of neuropsychiatric symptoms of dementia")

•Sleep disorders (see  "Sleep-wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia")

•Palliative care for advanced dementia (see  "Care of patients with advanced dementia")

Delirium — Delirium is a disturbance of attention and awareness that develops over a short period of time (usually hours to days) and is accompanied by additional cognitive impairment (eg, memory deficits) [12]. In addition, the history, physical examination, and laboratory findings indicate that the disturbance is caused by a general medical condition, substance intoxication or withdrawal, or medication side effect. Patients treated with maintenance dialysis, especially older patients (eg, ≥65 years), are susceptible to delirium.

Pathogenesis — Many of the common causes of delirium are similar in patients with and without ESKD. (See  "Delirium: Evaluation and diagnosis", section on 'Pathogenesis'.)

Causes of delirium that are specifically relevant for patients on maintenance dialysis include the following [1,25]:

●Uremic encephalopathy – The central nervous system dysfunction that is universally observed among patients with severe untreated uremia is termed uremic encephalopathy. Central nervous system dysfunction should abate within days to weeks after the initiation of adequate kidney replacement therapy. (See  "Acute toxic-metabolic encephalopathy in adults", section on 'Uremic encephalopathy' and  "Indications for initiation of dialysis in chronic kidney disease".)

●Dialysis disequilibrium syndrome – The syndrome is characterized by acute symptoms, including headache, nausea, disorientation, restlessness, blurred vision, and asterixis, which develop during or immediately after hemodialysis. The etiology is thought to be primarily cerebral edema. (See  "Dialysis disequilibrium syndrome".)

●Electrolyte disorders – Examples include hypercalcemia, hypocalcemia, hypoglycemia, hyperglycemia, hyponatremia, and hypernatremia. (See  "Acute complications during hemodialysis".)

●Drugs – Medications can accumulate due to lack of renal excretion. Thus, exposure to agents (including illicit drugs) cleared by the kidney that affect central nervous system function must be excluded (see 'Psychopharmacology' above). In addition, delirium may arise as an adverse effect of medications such as anticholinergics, benzodiazepines, corticosteroids, and opioids.

●Foods – Dialysis patients may experience delirium by ingesting the star fruit (Averrhoa carambola) [57] or the mushroom Sugihiratake [58].

●Infections – Examples include catheter-related bacteremia and abscess.

●Hemodynamic instability (either hypotension or hypertension). (See  "Intradialytic hypotension in an otherwise stable patient" and  "Hypertension in patients on dialysis" and  "Moderate to severe hypertensive retinopathy and hypertensive encephalopathy in adults".)

●Cerebrovascular disease – Examples include infarction, hemorrhage, and subdural hematoma [42,59]; the frequency of these events may be increased during or shortly after the dialysis procedure [60]. (See  "Overview of the evaluation of stroke" and  "Stroke: Etiology, classification, and epidemiology" and  "Definition, etiology, and clinical manifestations of transient ischemic attack" and  "Subdural hematoma in adults: Etiology, clinical features, and diagnosis".)

●Vitamin deficiencies – Thiamine deficiency may give rise to delirium [61]. (See  "Overview of water-soluble vitamins".)

●Alcohol withdrawal. (See  "Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes".)

●Seizure – Seizures are relatively common in dialysis patients. (See  "Seizures in patients undergoing hemodialysis".)

Rarely, nonconvulsive status epilepticus is the cause of acute confusional states [62]. (See  "Nonconvulsive status epilepticus: Classification, clinical features, and diagnosis".)

●Aluminum toxicity – This may rarely cause an acute encephalopathy. (See  "Aluminum toxicity in chronic kidney disease".)

Evaluation — The evaluation of delirium in the dialysis patient is generally the same as in the nondialysis patient. (See  "Delirium: Evaluation and diagnosis".)

However, the clinician must consider causes of delirium that are specific to dialysis patients (see 'Pathogenesis' above). In addition, symptoms of delirium can overlap with symptoms of uremia from underdialysis and medication adverse effects [8].

Treatment — For patients on maintenance dialysis, treatment of delirium rests upon identifying and managing the underlying cause (see 'Pathogenesis' above). In addition, agitation and behavioral disturbances that arise as part of delirium need to be managed to provide safe dialysis. Treatment of delirium, including agitation, is discussed in separate topics. (See  "Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis" and  "The acutely agitated or violent adult: Overview, assessment, and nonpharmacologic management".)

If pharmacotherapy is used for treating delirium in patients on dialysis, the need to adjust doses is discussed elsewhere in this topic. (See 'Psychopharmacology' above.)

OTHER DISORDERS —

Other psychiatric disorders that are observed in patients with end-stage kidney disease (ESKD) include schizophrenia and substance-related and addictive disorders.

●Schizophrenia

•A study enrolled 70 patients receiving dialysis who were assessed for schizophrenia and other psychotic disorders using a semistructured interview and standardized diagnostic criteria [21]. The point prevalence of schizophrenia and other psychotic disorders was 10 percent, which may exceed the rate in the general population. (See  "Schizophrenia in adults: Epidemiology and pathogenesis", section on 'Epidemiology'.)

•A retrospective study included more than 100,000 patients age 22 to 64 years who initiated dialysis and were hospitalized during the first year of dialysis with a primary or secondary psychiatric diagnosis [8]. Hospitalization with a primary diagnosis of schizophrenia occurred in 1 percent.

•A study of an administrative health care dataset included patients with schizophrenia (n>27,000) and a control group matched at a 1:1 ratio on age and sex [63]. After controlling for potential confounding factors (eg, age, general medical illnesses, and smoking), the analyses found that the risk of chronic kidney disease was greater in patients with schizophrenia than controls (odds ratio 1.6, 95% CI 1.5-1.8). In addition, chronic kidney disease patients with schizophrenia were less likely to receive dialysis or kidney transplantation than chronic kidney disease patients without schizophrenia.

●Substance-related and addictive disorders

•A study enrolled 70 patients receiving dialysis who were assessed for substance-related and addictive disorders using a semistructured interview and standardized diagnostic criteria [21]. The point prevalence of alcohol use disorder was 18 percent and the prevalence of nonalcohol use disorders was 19 percent. It is not known if the prevalence of these disorders is greater in ESKD than the general population. (See  "Risky drinking and alcohol use disorder: Epidemiology, clinical features, adverse consequences, screening, and assessment", section on 'DSM-5-TR alcohol use disorder'.)

•A retrospective study included more than 100,000 patients age 22 to 64 years who initiated dialysis and were hospitalized during the first year of dialysis with a primary or secondary psychiatric diagnosis [8]. Hospitalization with a primary diagnosis of an alcohol-related disorder occurred in 1 percent. In addition, hospitalization with a primary diagnosis of a substance-related disorder not involving alcohol occurred in 1 percent.

●Sleep disorders (see  "Sleep disorders in end-stage kidney disease")

●Restless leg syndrome (see  "Sleep disorders in end-stage kidney disease", section on 'Restless legs syndrome and periodic limb movement disorder')

REQUEST TO WITHDRAW FROM DIALYSIS —

Psychiatric disorders that may lead patients to discontinue dialysis include unipolar major depression, dementia, and toxic-metabolic (uremic) encephalopathy [2,7]. In assessing patients who make this request, clinicians should determine that the patient wants no further interventions to treat psychiatric disorders that may be associated with the request for withdrawal of dialysis. In addition, clinicians must establish that the patient has decision making capacity and fully comprehends the consequences, including imminent death (eg, within one to two weeks) and the symptoms of the dying process. Psychiatrists and/or other mental health professionals are often consulted.

Additional information about discontinuing dialysis, including the indications, legal and ethical issues, and clinical approach to withdrawing dialysis is discussed separately. (See  "Kidney palliative care: Withdrawal of dialysis".)

SUICIDE —

Suicide is approximately two times greater in dialysis patients than the general population; however, the absolute rate is relatively low:

●A study of administrative health care datasets included patients on maintenance dialysis (n>400,000) and found that during a six-year period, suicide was nearly twice as likely in the patients than the general population (standardized mortality ratio 1.8, 95% CI 1.5-2.3) [64]. During the six years, there were 264 suicides. Independent predictors included male sex, being from a White or Asian population, recent hospitalization with psychiatric disorder, and substance-related and addictive disorders.

●A national registry study identified nearly 64,000 patients on maintenance dialysis and found that during a six-year period, suicide was more than twice as likely in the patients than the general population (standardized mortality ratio 2.4, 95% CI 2.0-2.8) [65]. During the six years, there were 133 suicides; the highest rate of suicides was in the first year of dialysis. In many cases, suicide occurred by cutting the vascular access for hemodialysis.

In addition, a study of national registry and survey data examined patients on maintenance dialysis (n>270,000), and found that during a two-year period, suicide/refusal of treatment was nearly three-fold greater in dialysis patients than the general population (standardized mortality ratio 2.9, 95% CI 2.6-3.1) [66]. During the two years, there were 480 suicides/refusals. However, suicides and deaths due to refusal of dialysis are distinct entities and aggregating the two makes it impossible to assess the prevalence of either suicide or refusal among these dialysis patients [1,7].

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Delirium (Beyond the Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Overview**

•Epidemiology – Among patients who are treated with maintenance dialysis, the prevalence of any psychopathology may be as high as 70 percent. Relatively common illnesses include anxiety disorders, depressive disorders, neurocognitive disorders, and substance-related and addictive disorders. (See 'Epidemiology' above.)

•Potential adverse consequences – Psychiatric comorbidity in end-stage kidney disease (ESKD) may sometimes lead to poor adherence with dialysis and increased rates of hospitalization, suicide, and all-cause mortality. (See 'Potential adverse consequences' above and 'Suicide' above.)

●**Diagnosis and treatment** – Among patients who are treated with maintenance dialysis, the diagnostic criteria for psychiatric disorders are identical to those used in the general population. In addition, treatment recommendations for comorbid mental disorders are generally based upon patients in the general population of patients with psychiatric disorders. (See 'Diagnosis and treatment' above.)

•Referral – Nephrologists may have the requisite training and experience to diagnose and manage psychiatric disorders; however, most patients are referred to psychiatrists and other mental health clinicians if these specialists are available. (See 'Referral' above.)

•Psychopharmacology – Although the dose of most psychotropic medications does not need to be adjusted for patients on dialysis, some drugs may require a dose adjustment. Clinicians should try to avoid drugs that can prolong the QT interval or cause hypotension. (See 'Psychopharmacology' above.)

●**Anxiety disorders** – Among patients treated with maintenance dialysis, anxiety disorders and clinically significant symptoms occur in approximately 20 to 45 percent, which may be greater than the rate in the general population. (See 'Anxiety disorders' above.)

●**Major depression** – Major depression is common in patients treated with maintenance dialysis. (See  "Depression in adults receiving maintenance dialysis".)

●**Cognitive impairment**

•Specific deficits** **– The specific cognitive domains that are impaired in dialysis patients include attention, executive functioning, and language. (See 'Specific deficits' above.)

•Screening and assessment** **– Screening dialysis patients for cognitive impairment can be useful, provided services are in place to ensure appropriate diagnosis, treatment, and follow-up. Widely used instruments include either the clinician administered Mini-Mental State Examination or the Montreal Cognitive Assessment. (See 'Screening and assessment' above.)

•Management – Management of cognitive impairment in patients treated with dialysis depends upon the severity of impairment and whether a specific neurocognitive disorder diagnosis is established. (See 'Management' above.)

●**Dementia** – Dementia is marked by a significant decline in one or more cognitive domains, and the deficits interfere with independence in activities of daily living. Dementia appears to affect up to 20 percent of patients on maintenance dialysis, and the prevalence of dementia may be approximately two times greater in dialysis patients than the general population. Dialysis patients appear to be more susceptible to vascular dementia than other dementias. (See 'Dementia' above.)

●**Delirium** – Delirium is a disturbance of attention and awareness that develops over a short period of time and is accompanied by additional cognitive impairment. The disturbance is caused by a medical condition, substance intoxication or withdrawal, or medication side effect. (See 'Delirium' above.)

•Pathogenesis – Causes of delirium that are specifically relevant for patients on maintenance dialysis include uremic encephalopathy, dialysis disequilibrium syndrome, and electrolyte disorders. (See 'Pathogenesis' above.)

•Treatment – Treatment of delirium rests upon identifying and managing the underlying cause. (See  "Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis".)

ACKNOWLEDGMENT —

The editorial staff at UpToDate would like to acknowledge Jean L Holley, MD, FACP, who authored the original version and contributed to subsequent revisions of this topic review.

# REFERENCES

* Chan L, Bostwick JM. Renal disease in patients with psychiatric illness. In: Textbook of Medical Psychiatry, Summergrad P, Silbersweig DA, Muskin PR, Querques J (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2020. p.319.
* Shirazian S, Grant CD, Aina O, et al. Depression in Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease: Similarities and Differences in Diagnosis, Epidemiology, and Management. Kidney Int Rep 2017; 2:94.
* Eyler RF, Unruh ML, Quinn DK, Vilay AM. Psychotherapeutic Agents in End-Stage Renal Disease. Semin Dial 2015; 28:417.
* Cukor D, Coplan J, Brown C, et al. Depression and anxiety in urban hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:484.
* Zhu N, Faucon AL, Kuja-Halkola R, et al. Prevalence of Severe Mental Illness and Its Associations With Health Outcomes in Patients With CKD: A Swedish Nationwide Study. Am J Kidney Dis 2025; 85:577.
* Fukunishi I, Kitaoka T, Shirai T, et al. Psychiatric disorders among patients undergoing hemodialysis therapy. Nephron 2002; 91:344.
* Cukor D, Levenson JL, Rosenthal-Asher D, Kimmel PL. Renal disease. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry, Third Edition, Levenson JL (Ed), Washington, DC 2019. p.571.
* Kimmel PL, Fwu CW, Abbott KC, et al. Psychiatric Illness and Mortality in Hospitalized ESKD Dialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1363.
* Fischer MJ, Lash JP. Burden of psychiatric illness in pateints with ESKD. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1283.
* Cohen SD, Cukor D, Kimmel PL. Anxiety in Patients Treated with Hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:2250.
* Weisbord SD, Mor MK, Sevick MA, et al. Associations of depressive symptoms and pain with dialysis adherence, health resource utilization, and mortality in patients receiving chronic hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:1594.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Bui LN, Yoon J, Hynes DM. A Reduction in Health Care Expenditures Linked to Mental Health Service Use Among Adults With Chronic Physical Conditions. Psychiatr Serv 2021; 72:766.
* Nagler EV, Webster AC, Vanholder R, Zoccali C. Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2012; 27:3736.
* Levenson JL, Owen JA. Renal and urological disorders. In: Clinical Manual of Psychopharmacology in the Medically Ill, Second Edition, Levenson JL, Ferrando SJ (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2017. p.195.
* Assimon MM, Brookhart MA, Flythe JE. Comparative Cardiac Safety of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors among Individuals Receiving Maintenance Hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2019; 30:611.
* King-Wing Ma T, Kam-Tao Li P. Depression in dialysis patients. Nephrology (Carlton) 2016; 21:639.
* Huang CW, Wee PH, Low LL, et al. Prevalence and risk factors for elevated anxiety symptoms and anxiety disorders in chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 2021; 69:27.
* Cukor D, Donahue S, Tummalapalli SL, et al. Anxiety, Comorbid Depression, and Dialysis Symptom Burden. Clin J Am Soc Nephrol 2022; 17:1216.
* Mok MMY, Liu CKM, Lam MF, et al. A Longitudinal Study on the Prevalence and Risk Factors for Depression and Anxiety, Quality of Life, and Clinical Outcomes in Incident Peritoneal Dialysis Patients. Perit Dial Int 2019; 39:74.
* Cukor D, Coplan J, Brown C, et al. Anxiety disorders in adults treated by hemodialysis: a single-center study. Am J Kidney Dis 2008; 52:128.
* Işık Ulusoy S, Kal Ö. Relationship Among Coping Strategies, Quality of Life, and Anxiety and Depressive Disorders in Hemodialysis Patients. Ther Apher Dial 2020; 24:189.
* Yan S, Zhu X, Huo Z, et al. Psychological Intervention for Depression and Anxiety in Hemodialysis Patients: A Meta-Analysis. Actas Esp Psiquiatr 2025; 53:154.
* Kurella Tamura M, Chertow GM, Depner TA, et al. Metabolic Profiling of Impaired Cognitive Function in Patients Receiving Dialysis. J Am Soc Nephrol 2016; 27:3780.
* Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011; 79:14.
* Wilson S, Dhar A, Tregaskis P, et al. Known unknowns: Examining the burden of neurocognitive impairment in the end-stage renal failure population. Nephrology (Carlton) 2018; 23:501.
* Griva K, Stygall J, Hankins M, et al. Cognitive impairment and 7-year mortality in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2010; 56:693.
* Dong J, Pi HC, Xiong ZY, et al. Depression and Cognitive Impairment in Peritoneal Dialysis: A Multicenter Cross-sectional Study. Am J Kidney Dis 2016; 67:111.
* Murray AM, Tupper DE, Knopman DS, et al. Cognitive impairment in hemodialysis patients is common. Neurology 2006; 67:216.
* Liu J, He Y, Chen K. Cognitive impairment in hemodialysis needs sufficient attention. Cell Signal 2025; 3:19.
* Murray AM, Pederson SL, Tupper DE, et al. Acute variation in cognitive function in hemodialysis patients: a cohort study with repeated measures. Am J Kidney Dis 2007; 50:270.
* O'Lone E, Connors M, Masson P, et al. Cognition in People With End-Stage Kidney Disease Treated With Hemodialysis: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Kidney Dis 2016; 67:925.
* Zhang YH, Yang ZK, Wang JW, et al. Cognitive Changes in Peritoneal Dialysis Patients: A Multicenter Prospective Cohort Study. Am J Kidney Dis 2018; 72:691.
* Tian X, Guo X, Xia X, et al. The comparison of cognitive function and risk of dementia in CKD patients under peritoneal dialysis and hemodialysis: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2019; 98:e14390.
* Wang K, Echeagaray AR, Campbell SM, et al. The Diagnostic Performance of Screening Instruments for Mild Cognitive Impairment and Dementia in Chronic Kidney Disease and Kidney Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. Kidney Med 2025; 7:101037.
* Flythe JE. ASCENDing to New Heights in Our Understanding of the Treatment of Depression Among Individuals Receiving Hemodialysis. Ann Intern Med 2019; 170:414.
* Kurella M, Chertow GM, Luan J, Yaffe K. Cognitive impairment in chronic kidney disease. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1863.
* Vanderlinden JA, Ross-White A, Holden R, et al. Quantifying cognitive dysfunction across the spectrum of end-stage kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Nephrology (Carlton) 2019; 24:5.
* Kurella Tamura M, Wadley V, Yaffe K, et al. Kidney function and cognitive impairment in US adults: the Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study. Am J Kidney Dis 2008; 52:227.
* Drew DA, Weiner DE, Tighiouart H, et al. Cognitive Decline and Its Risk Factors in Prevalent Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis 2017.
* Hung PH, Yeh CC, Hsiao CY, et al. End stage renal disease is associated with development of dementia. Oncotarget 2017; 8:107348.
* Seliger SL, Gillen DL, Longstreth WT Jr, et al. Elevated risk of stroke among patients with end-stage renal disease. Kidney Int 2003; 64:603.
* Naganuma T, Takemoto Y. New aspects of cerebrovascular diseases in dialysis patients. Contrib Nephrol 2015; 185:138.
* Naganuma T, Takemoto Y. Asymptomatic Cerebrovascular Disease in Dialysis Patients. Contrib Nephrol 2018; 196:22.
* Kim CD, Lee HJ, Kim DJ, et al. High prevalence of leukoaraiosis in cerebral magnetic resonance images of patients on peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2007; 50:98.
* Martinez-Vea A, Salvadó E, Bardají A, et al. Silent cerebral white matter lesions and their relationship with vascular risk factors in middle-aged predialysis patients with CKD. Am J Kidney Dis 2006; 47:241.
* Kuo YT, Li CY, Sung JM, et al. Risk of dementia in patients with end-stage renal disease under maintenance dialysis-a nationwide population-based study with consideration of competing risk of mortality. Alzheimers Res Ther 2019; 11:31.
* McAdams-DeMarco MA, Daubresse M, Bae S, et al. Dementia, Alzheimer's Disease, and Mortality after Hemodialysis Initiation. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13:1339.
* Rakowski DA, Caillard S, Agodoa LY, Abbott KC. Dementia as a predictor of mortality in dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:1000.
* Ling TC, Chang CC, Li CY, et al. Development and validation of the dialysis dementia risk score: A retrospective, population-based, nested case-control study. Eur J Neurol 2022; 29:59.
* Masurkar AV, Bansal N, Prince DK, et al. Alzheimer Disease-Related Biomarkers in Patients on Maintenance Hemodialysis. Kidney Med 2024; 6:100897.
* Bender AA, Urbanski M, Morgan JC, et al. Dementia Care Among United States Dialysis Providers: A Mixed Methods Study Evaluating Clinician Comfort and Knowledge. Kidney Med 2024; 6:100884.
* Kim HW, Jhee JH, Joo YS, et al. Dialysis Adequacy and Risk of Dementia in Elderly Hemodialysis Patients. Front Med (Lausanne) 2021; 8:769490.
* Shin DJ, Kim T, Jung DU, et al. Association between Dialysis Adequacy and Cognition in Patients with Peritoneal Dialysis. Psychiatry Investig 2020; 17:1143.
* Lin CL, Chen WM, Jao AT, et al. The Protective Effect of Vitamin D on Dementia Risk in Hemodialysis Patients. Life (Basel) 2023; 13.
* Mathur A, Ahn JB, Sutton W, et al. Secondary hyperparathyroidism (CKD-MBD) treatment and the risk of dementia. Nephrol Dial Transplant 2022; 37:2111.
* Neto MM, da Costa JA, Garcia-Cairasco N, et al. Intoxication by star fruit (Averrhoa carambola) in 32 uraemic patients: treatment and outcome. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:120.
* Gejyo F, Homma N, Higuchi N, et al. A novel type of encephalopathy associated with mushroom Sugihiratake ingestion in patients with chronic kidney diseases. Kidney Int 2005; 68:188.
* Sood P, Sinson GP, Cohen EP. Subdural hematomas in chronic dialysis patients: significant and increasing. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:956.
* Toyoda K, Fujii K, Fujimi S, et al. Stroke in patients on maintenance hemodialysis: a 22-year single-center study. Am J Kidney Dis 2005; 45:1058.
* Hung SC, Hung SH, Tarng DC, et al. Thiamine deficiency and unexplained encephalopathy in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 38:941.
* Chow KM, Wang AY, Hui AC, et al. Nonconvulsive status epilepticus in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 38:400.
* Tzur Bitan D, Krieger I, Berkovitch A, et al. Chronic kidney disease in adults with schizophrenia: A nationwide population-based study. Gen Hosp Psychiatry 2019; 58:1.
* Kurella M, Kimmel PL, Young BS, Chertow GM. Suicide in the United States end-stage renal disease program. J Am Soc Nephrol 2005; 16:774.
* Chen IM, Lin PH, Wu VC, et al. Suicide deaths among patients with end-stage renal disease receiving dialysis: A population-based retrospective cohort study of 64,000 patients in Taiwan. J Affect Disord 2018; 227:7.
* Wakasugi M, Kazama JJ, Yamamoto S, et al. Cause-specific excess mortality among dialysis patients: comparison with the general population in Japan. Ther Apher Dial 2013; 17:298.Topic 4855 Version 35.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌐 Междисциплинарная психиатрия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Что нового в психиатрии]]

  - [[Психиатрические аспекты трансплантации органов]]